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建设工程消防设计审核申报表工程名称××教学楼建设单位××大学（印章）填表日期20××年××月××日中华人民共和国公安部制建设单位××大学法定代表人/主要负责人×××联系电话136××××工程名称××教学楼联系人×××联系电话156××××工程地址××市××区××路××号计划开工日期2012年9月计划竣工日期2013年6月类别□√新建□扩建□改建（□装修□建筑保温□改变用途）单位类别单位名称资质等级法定代表人/主要负责人联系人联系电话设计单位××设计研究院有限责任公司甲级××××××150xxxx施工单位XX工程有限公司一级××××××159xxxx江苏××消防工程有限公司一级××××××130xxxx监理单位南京xx监理咨询有限公司甲级××××××158xxxx使用性质大型的人员密集场所1．建筑总面积大于500m2的□歌舞厅□录像厅□放映厅□卡拉ＯＫ厅□夜总会□游艺厅□桑拿浴室□网吧□酒吧□具有娱乐功能的餐馆□具有娱乐功能的茶馆□具有娱乐功能的咖啡厅2．建筑总面积大于1000m2的□托儿所的儿童用房□幼儿园的儿童用房□儿童游乐厅□其他室内儿童活动场所□养老院□福利院□医院的病房楼□疗养院的病房楼□中小学校的教学楼□中小学校的图书馆□中小学校的食堂□学校的集体宿舍□劳动密集型企业的员工集体宿舍3．建筑总面积大于2500m2的□影剧院□公共图书馆的阅览室□营业性室内健身场馆□营业性室内休闲场馆□医院的门诊楼√大学的教学楼□大学的图书馆□大学的食堂□劳动密集型企业的生产加工车间□寺庙□教堂4．建筑总面积大于10000m2的□宾馆□饭店□商场□市场5．建筑总面积大于15000m2的□民用机场航站楼□客运车站候车室□客运码头候船厅6．建筑总面积大于20000m2的□体育场馆□会堂□公共展览馆的展示厅□博物馆的展示厅其他特殊工程1．□设有上栏所列大型的人员密集场所的建设工程2．□国家机关办公楼□电力调度楼□电信楼□邮政楼□防灾指挥调度楼□广播电视楼□档案楼3．除本栏第1项、第2项以外的□单体建筑面积大于40000m2的公共建筑□建筑高度超过50m的公共建筑4．□国家标准规定的一类高层住宅建筑5．□城市轨道交通工程□城市隧道工程□大型发电工程□大型变配电工程6．生产、储存易燃易爆危险物品的□工厂□仓库装卸易燃易爆危险物品的□专用车站□专用码头易燃易爆气体的□充装站□供应站□调压站易燃易爆液体的□充装站□供应站□调压站单体建筑名称结构类型耐火等级层数建筑高度（m）占地面积（m2）建筑面积（m2）地上地下地上地下××教学楼框架一级1143.9285922762储罐设置位置总容量（m3）设置型式浮顶罐（□外□内）□固定顶罐□卧式罐球形罐（□液体□气体）可燃气体储罐（□干式□湿式）□其他储存形式□地上□半地下□地下储存物质名称堆场储量储存物质名称□√建筑保温材料类别□√A□B1□B2保温层数11使用性质教学楼原有用途新建□装修工程装修部位□顶棚□墙面□地面□隔断□固定家具□装饰织物□其他装修面积（m2）装修层数使用性质原有用途消防设施□√室内消火栓系统□√室外消火栓系统□√火灾自动报警系统□√自动喷水灭火系统□气体灭火系统□泡沫灭火系统□其他灭火系统□√疏散指示标志□√消防应急照明□√防烟排烟系统□√消防电梯□√灭火器□其他：同时提交的材料：□√1．建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件；□√2．设计单位资质证明文件；□√3．消防设计文件，数量：壹份（大写）；□4．专家评审申报材料（特殊消防设计文件，或者设计采用的国际标准、境外消防技术标准的中文文本，其他有关消防设计的应用实例、产品说明等技术资料），数量：份（大写）；□√5．建设工程规划许可证明文件；□6．城乡规划主管部门批准的临时性建筑证明文件；□7．法律、行政法规规定的其他材料：消防设计质量承诺书、设计单位的工商营业执照、组织机构代码证、设计单位相关执业人员身份证复印件及相关的执业证明文件。其他需要说明的情况：××教学楼项目由××大学建设，位于南通市任港路1000号。本工程东临市政府大楼，西侧为广场，南侧为实验楼，北侧为2#教学楼，与周边建筑的防火间距满足《高层民用建筑设计防火规范》中的有关要求。××教学楼建筑面积22762平方米，建筑高度43.9米，为二类高层建筑，内部设置了室内消火栓系统、自动喷水灭火系统、火灾自动报警系统及防排烟系统。说明1.此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印章的，应由其负责人签名。填表前请仔细阅读《中华人民共和国消防法》和《建设工程消防监督管理规定》，确知享有的权利和应尽的义务。2.建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。4.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。建设单位的法定代表人或主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。未确定施工单位、监理单位的，不填写相应栏目。5.表格中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。6.提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订，其中“证明文件”均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。消防设计质量承诺书常州市消防支队：我单位严格按照消防法规及消防技术标准，对XX有限公司XX厂房新建工程项目的建筑、水、电、暖通、内装修进行消防设计，并对消防设计质量终身负责。如该工程消防设计违反消防法规及消防技术标准强制性要求，我单位自愿承担相应的法律责任及不良信用评估后果。特此承诺！设计单位（盖章）：法定代表人：年月日授权委托书委托单位名称地址法定代表人或主要负责人职务联系电话被委托人姓名性别住址单位职务联系电话委托单位现授权被委托人办理建设工程消防设计审核手续，具体参与：1、申请资料报送；2、送达回执签收；3、合格证件签收；4、现场核查配合；5、其它委托单位盖章被委托人签名盖章法定代表人或主要负责人签名年月日年月日