脑卒中的OT

脑卒中的作业治疗江苏建康职业学院康复教研室赵露内容简介概述作业评定作业治疗§1概述定义脑卒中（stroke）—指脑血管病变后引起的血管痉挛、闭塞、破裂后，造成急性脑局部循环功能障碍所致的临床症状、体征和以偏瘫为主的肢体功能障碍。又称急性脑血管意外(cerebrovascularaccident,CVA）。分类缺血性卒中：短暂性脑缺血发作脑血栓形成脑栓塞出血性卒中：脑出血蛛网膜下腔出血病因高血压心脏病糖尿病TIA和脑卒中史吸烟和酗酒高脂血症其他诊断要点见附表★★功能障碍运动功能障碍感觉功能障碍认知障碍视觉及感知觉障碍日常生活活动能力受限心理及社会因素位于中央前回和中央旁小叶前部功能：管理对侧肢体骨骼肌的运动。第1躯体运动区第1躯体运动区firstsomaticmotorarea★特点：①倒置的人形，但头部是正的；②交叉管理；③各部投影区的大小与体形大小无关，而取决于功能的重要性和复杂程度。第1躯体感觉区firstsomaticsensoryarea第1躯体感觉区位于中央后回及中央旁小叶的后部功能：接受对侧半身的感觉。★特点：①倒置的人形，但头部是正的；②交叉管理；③各部投影区的大小与体形大小无关，而取决于该部感觉的敏感程度。视觉区visualarea距状沟上下的枕叶皮质功能：一侧视区接受双眼对侧半视野。★损伤：双眼视野同向性偏盲。听觉区auditoryarea功能：接受双侧听觉传入。位于颞横回★损伤：不完全性耳聋，双耳听力下降。平衡区vestibulararea颞上回前方的大脑皮质。味觉区gustatoryarea岛盖皮质和岛叶皮质前部。嗅觉区olfactoryarea海马旁回钩的内侧部及其附近。★损伤：失写症。运动性语言中枢motorspeecharea书写中枢writingarea额下回后部，即Broca区。语言中枢★损伤：运动性失语症。额中回后部。听觉性语言中枢auditoryspeecharea颞上回后部★损伤：感觉性失语症。视觉性语言中枢visualspeecharea顶下小叶的角回★损伤：失读症。偏瘫的运动障碍问题1.异常粗大运动模式取代正常分离运动2.异常姿势反射3.异常肌张力--肌无力和肌痉挛4.精细协调运动丧失5.偏瘫侧的忽略和认知障碍6.身体呈非对称性，缺乏身体平衡和稳定性功能预后16—25%的中风病人不出现功能障碍70—90%在六个月内恢复一定的行走能力36%的病人病后六个月上肢无功能功能转归软瘫期—痉挛期—恢复期持续低张力状态软瘫期—恢复期软瘫期—痉挛期—后遗症期§2作业评定作业评估内容1、身体能力评定运动功能（Brunnstrom、Fugle-meyer评定)粗大的运动功能：床上翻身与坐起、坐位能力、站位能力、移动能力、手抓握、松开功能、双手活动能力精细的运动功能：手指的灵活性、运动速度、需自发性反应的运动、双手技术感觉功能（浅、深感觉）触觉、痛觉、温度觉、本体觉感、认知功能（MMS评定）言语与吞咽功能精神与心理状态2、作业能力评定ADL评定（Barthel指数）职业能力评定环境评定(相关评估见表)评估注意事项评估内容应与作业治疗的目的相一致评估的结果应非潜能，或仅是通过交谈所获得的印象下的结果避免病人不理解而出现的功能实施失败的情况要观察偏瘫肢体的自发性应用情况当病人恢复部分运动的自主控制时，应及时评估病人实施选择性活动的能力功能评估应是一个连续的过程，并与功能进展相适应§3作业治疗作业治疗目标帮助和加快受损功能的恢复，作业能力完全恢复发挥患者的的辅助、代偿能力，实现作业活动独立；借助辅助装置，提高病人的自理能力和生活质量。作业治疗的目的预防由异常肌张力、不良姿势造成的畸形抑制异常的姿势、肌张力与运动模式最大程度获得偏瘫肢体主动的关节活动范围、肌力与协调能力以正常运动模式自主地单侧或双侧使用偏瘫侧肢体恢复感、认知能力，或减轻障碍对患者日常生活的影响促进患者对残疾作出现实性的心理接受与调整改善沟通与社交技巧提高患者的日常生活活动能力促进患者重返家庭与社区，担当有意义的角色帮助患者建立工作、娱乐、休息间的平衡作业治疗的方法急性期的训练痉挛期的训练恢复期的训练（一）急性期的训练训练目的避免挛缩与异常姿势获得身体对称性良好平衡反应下的重心转换建立病人对双侧肢体的意识避免腰痛、肩痛等继发性情况训练性活动（1）肢体正确的位置摆放原则上要求每2小时更换一次体位1）患侧卧位2）健侧卧位3）仰卧位仰卧位患侧卧位健侧卧位体位摆放时的注意事项1）床应放平，床头不得抬高。2）头部保持中立位3）腕关节处于背伸位。4）枕头大小和硬度应合适，准备一些大小和形状不同的枕头，以支持身体不同部位。5）膝关节保持微屈6）踝关节最好保持在中立位。（2）保持正常的关节活动度（3）纠正和预防单侧忽略(4）保持坐位姿势：必须掌握两侧对称的原则。床上坐姿轮椅坐姿（二）痉挛期训练训练目的预防、控制痉挛和异常运动模式的出现和发展强化上肢已恢复的功能诱发上肢其它功能及手功能的出现训练性活动：（1）抑制痉挛（2）关节活动度的维持和改善（1）抑制痉挛抗痉挛体位的应用支具应用（AFO、伸腕支具）感觉刺激技术采用缓慢牵拉、挤压等方法来降低患侧上肢的张力痉挛期的治疗过程，应注意：①在训练中的放松和休息，避免急速的、过度用力的动作；②在患侧上肢痉挛比较明显的阶段，避免做对手的抓握机能要求较高的动作；③避免过度使用健侧手，过度使用健侧手或健侧过分用力的时候，会加重患侧肢体的痉挛程度，影响患侧的恢复。（2）关节活动度的维持和改善作业活动：磨砂板、桌面上的简单游戏前伸上肢时可以达到屈曲肩关节、伸展肘关节的目的。砂板磨的木架可以根据需要调节倾斜角度制作并佩戴分指板和腕关节背伸、拇指外展的矫形器，保持手指伸展(三）恢复期的治疗训练目的：进一步维持和改善关节活动范围患肢随意运动和四肢的协调性获得最大限度的增加提高患者日常生活自理能力为提高功能正确的运用矫形器职业前训练以及社会心理的支持训练性活动：（1）针对协同运动的训练（2）上肢基本动作训练（3）恢复感觉功能的训练（4）日常生活活动能力的训练（5）就业前的作业活动（1）针对协同运动的训练作业疗法必须设法打破患侧肢体的协同运动模式，逐步确立各个关节的分离运动。应注意以下几点：①避免选择过于复杂的动作和活动。②按照从近端到远端关节的顺序分别训练。举例：持球、持棒动作（2）上肢基本动作训练将日常生活活动的各个步骤分解开来，指导患者逐一练习，最终实现完成连续动作的目标。以手拿起桌面上的水杯饮水动作为例，分析上肢、手的基本功能：步骤如下：A．伸手向目的物（将手伸向桌面上的水杯），B．抓握（拿起水杯），C．运送（将水杯移至口边饮水），D．将目的物放置在应有的位置（将水杯放回桌面上）。治疗者必须根据患者的实际情况，选择最有效、最适合患者的作业活动项目。作业活动举例！！①向前推动球体的活动推球活动可以分成以下几个阶段：A．Bobath握手状态下在桌面上进行B．桌面上向前滚动圆柱体的活动阶段C．地面上推动巴氏球的活动阶段②木钉盘活动木钉直径大小不同两端颜色不同③双手协调动作训练例一：坐位下以患侧上肢负重，用健侧上肢进行木钉盘、拼图等活动，通过道具摆放位置的变化，练习身体重心转移时的上肢支撑能力。例二：立位下，患者用患侧手固定桌面上的尺子，健侧手用笔画线。例三：简易印刷作业，这项作业活动所需要的工具和材料有：将刻好的版画或用橡胶雕制出的图案粘合在一厚板上作为模块、纸张、油墨或者用水彩颜料。活动过程中的关键动作有两点：一是患侧手作为辅助手的应用二是印完一幅后翻转模块进行油墨涂抹时的动作，需要患者完成难度较大的前臂旋后动作。④训练手指抓握及精细操作的活动临床上训练手的抓握能力的活动项目很多，几乎日常生活中所有的动作都与手的操作有关系。A．选择各种规格的木钉或铅笔等，拿在手中并将其上下或前后翻转，有利于提高手的灵巧性。另外，市场上出售的儿童成套玩具，都含有手的捏、插、拔、拧、转等多方面的功能，具有一定的治疗意义。B．棋类、扑克、麻将等活动，既有娱乐的作用，又是训练手指对粗、细、大、小、方、圆等不同规格、不同形状的物体的良好机会。⑤利手交换训练是否进行利手交换，一方面可根据患者病后三个月患手的功能状态；另一方面，也应根据患者的需求而定。尤其是与患者的职业关系较大时。⑥文字书写能力训练针对患者手的机能进行改善，设计一些练习腕关节、手指灵活性的活动内容。尤其是腕关节、手指的快速、应变性动作。例如：擦黑板、擦桌子、拧螺丝、用卷笔刀削铅笔等动作。（3）恢复感觉功能的训练感觉训练的方法A．利用坐位时患侧上肢支撑体重的方法，达到同时训练运动机能和感觉机能的目的。在支撑手掌的下面，可以替换放置一些手感、质地不同的材料。B．木钉盘活动充分运用在感觉训练方面。将制作的一些木块、木棒，在其周围分别缠绕一层各种不同的材料，如丝绸、纱布、海绵等，指导患者拿放C.文体活动利用各种球类，如兵乓球、网球、高尔夫球等的球，以及充当棋类游戏的棋子进行加工后使用。总之，生活中可以接触到的各种物体的刺激，都能够提供给患者。（4）日常生活活动能力的训练针对障碍或缺失的部分尽早训练提高日常生活活动能力不是训练的唯一目的训练活动应贯穿作业治疗的全过程床-椅转移（1）床-椅转移（2）帮助病人活动盥洗洗脚穿背心穿衬衫穿袜穿鞋饮食（5）就业前的作业活动通常应遵循以下原则：由浅至深、由易至难，具体就是：完成一件作品所需时间由短→长；作业程序由少→多；使用工具材料类由少→多；操作工具的方法由易→难；操作工艺由简单→复杂。根据患者机能水平、兴趣爱好、治疗的目的等多方面因素作业活动选择：针对恢复期的患者可以利用的作业活动有以下数种：编织、刺绣、瓷片工艺、折纸工艺、剪纸、绘画、皮革工艺、铜板工艺、木工制作、缝纫活动、乐器演奏、电脑操作、烹饪活动、木雕木刻等。针对问题？？进行作业活动1.偏瘫侧的忽略采用多种刺激，刺激来自于偏瘫侧。偏瘫侧治疗，或与病人交谈;患肢摆在病人视野范围内,并拍打;做患肢过中线的活动;双侧肢体参与活动，实现身体左右两部分间的整合。2.身体呈非对称性，缺乏平衡记住：头、颈、躯干也受到了影响。床上正确的体位与正确的坐、站姿势.平衡训练①坐、站位下的重心转换，转动躯干;②范围大而广的单侧或双侧上肢活动;③练习穿衣裤;④坐、站转换性练习。3.异常运动①抑制痉挛性活动患肢负重下的健手、健腿活动;手法活动肩胛骨，松动肩带与髋带。②诱发正常模式下的运动③避免联合反应性活动患侧负重，向偏瘫侧的重心转换;患肢支撑，健手活动;健手的控制性活动。4.粗大运动模式头、躯干控制是发挥上肢功能的基础，是手发挥精细功能的前提。上肢任何肢位的维持;涉及到上肢的终末屈曲与伸直的活动;单个关节的位置变化;上肢任一位置下的手抓握活动;单手的活动。5.丧失自发性反应在无准备的情况下，向各个方向推动病人;需要病人集中注意力参与的大范围的活动;让病人执行具体的活动，而非屈伸某个关节;病人不做动作,但要仔细体会动作的感觉;尝试速度性活动，既可获得自发的随意运动，也可消除不随意的联合反应。6.缺乏双手协调困难的原因：单侧忽略；身体轴向的旋转差；肩后缩；偏盲；感觉障碍，或者只能单侧地使用患侧上肢。通过肢体双侧参与的活动,获得躯干对称性活动，建立双手协调的内在联系;日常生活中尽早使用重新获得的手功能，尽快地发展手的负重功能;选择不可避免要双手参与的活动。本堂小结掌握缺血性卒中与出血性卒中的诊断要点熟悉脑卒中作业治疗的目的及目标掌握脑卒中恢复各期的作业治疗方法