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.慢性肾小球肾炎ChronicGlomerulonephritis徐州医学院第二附属医院蔡文标.慢性肾小球肾炎是由多种因素导致的，以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本表现，慢性进行性肾损害最终发展为慢性肾衰竭的一组肾小球疾病。临床特点是起病隐匿、病程长，呈缓慢进行性，晚期可有不同程度的肾功能减退，终末期由于肾小球大部分被破坏导致肾衰竭。一、概述.二、病因和发病机理病因不清病初有免疫因素参与发病，非炎症、非免疫因素在疾病进展过程中发挥重要作用。.二、病因和发病机理免疫因素非免疫性因素肾小球受损血流动力学改变、高血压状态、肾内动脉硬化、系膜超负荷状态.三、病理多种病理改变，一般可有如下几种类型：病变逐渐发展，最终导致肾组织严重毁坏，形成硬化性肾炎①系膜增生性肾炎②膜增殖性肾炎③局灶增生性肾炎④膜性肾病⑤局灶或节段性肾小球硬化.四、临床表现早期可无明显症状或仅有乏力、疲倦、腰酸，尿蛋白、血尿等中期有高血压、水肿，甚或有轻微氮质血症或出现大量蛋白尿以至出现肾病综合征易有急性发作倾向晚期表现慢性肾功能衰竭.四、临床表现1、水肿基本病理：水钠潴留（1）肾病性水肿A、大量蛋白尿→低蛋白血症，血浆胶体渗透压↓B、有效血容量↓→肾素-血管紧张素-醛固酮活性↑抗利尿激素↑水肿从下肢开始，组织间隙蛋白含量低，﹤1g/L(2)肾炎性水肿A、肾小球滤过率↓肾小管重吸收正常→球管失衡B、有效血容量↑→肾素-血管紧张素-醛固酮活性↓抗利尿激素↓水肿从眼睑、颜面开始，组织间隙蛋白含量高，10g/L.四、临床表现2、高血压又称肾性高血压机理A：钠、水潴留→容量依赖型高血压以收缩压↑为主B：肾素分泌增多→肾素依赖型高血压以舒张压↑为主C：肾内降压物质减少.四、临床表现3、蛋白尿尿蛋白定量＞150mg/d尿蛋白定性阳性若尿蛋白定量＞3、5g/d，称大量蛋白尿多见于肾病综合征。机理：肾小球滤过膜屏障破坏分子屏障：电荷屏障：.四、临床表现4、血尿尿沉渣＞3个/HP血尿来源鉴别：（1）采用新鲜尿沉渣相差显微镜肾小球源性血尿——变形RBC血尿非肾小球源性血尿——均一形态正常RBC血尿（2）采用尿RBC容积分布曲线肾小球源性血尿—呈非对称曲线，其峰值RBC﹤静脉RBC非肾小球源性血尿—呈对称曲线，其峰值RBC﹥静脉RB机理：肾小球基底膜断裂，RBC通过该裂缝时，受血管内压力挤出时受损.五、实验室检查1、尿常规正常人尿蛋白定性呈阴性，尿蛋白定量≤150mg/d若＞150mg/24h时称为蛋白尿正常人尿沉渣镜检RBC0～偶见/HP，若＞3个/HP、尿外观无血色者，称镜下血尿，尿呈赭红色或洗肉水样，为肉眼血尿。.五、实验室检查2、尿蛋白圆盘电泳尿蛋白电泳为中分子、高分子蛋白尿或混合性蛋白尿。3、尿红细胞相差显微镜和尿红细胞平均容积（MCV）尿畸形红细胞＞80％，尿红细胞MCV＜75fl者，可能为肾性血尿。.六、诊断凡尿化验异常（蛋白尿﹑血尿﹑管型尿），水肿及高血压病史一年以上，无论有无肾损害均应考虑此病。除外继发性及遗传性肾小球肾炎可诊断为慢性肾炎。.七、鉴别诊断1、原发性高血压继发肾损害A：病史先有高血压、后有蛋白尿等；B：患者年龄较大；C：肾小管功能损伤较肾小球功能损伤早，尿蛋白量较少；D：常有高血压其他靶器官（心脑）并发症；E：肾穿刺病理检查不同。.七、鉴别诊断2、狼疮性肾炎A：多见于30-40岁女性；B：有发热、皮疹、关节炎等多系统受累表现；C：实验室检查见血细胞下降，免疫球蛋白增加，可找到狼疮细胞，抗核抗体阳性，血清补体水平下降；D：肾穿见免疫复合物广泛沉着于肾小球的各部位，IgG、IgA、IgM、C3常呈阳性。.七、鉴别诊断3、慢性肾盂肾炎A：多见于女性，常有尿路感染病史；B：肾功能损害多以肾小管损害为主；C：临床上有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症；D：尿沉渣以白细胞为主、尿细菌培养阳性；E：肾盂造影和肾图检查有两侧肾脏损害不对称。.七、鉴别诊断4、隐匿性肾炎：主要表现为无症状性血尿和/或蛋白尿，无水肿、高血压和肾功能减退；5、急性肾炎A：链球菌感染后2～4周发病，过去无肾炎病史；B：多无贫血、低蛋白血症及高血压，肾功能正常；C：B超检查肾脏体积增大；D：病情短期内恢复。.八、治疗治疗目的防止或延缓肾功能进行性恶化；缓解临床症状；防治严重合并症；一般不宜用激素和细胞毒药物，可采用综合治疗。.八、治疗1、饮食A：蛋白总量控制B：多优质蛋白（蛋、奶、瘦肉）；少植物蛋白（豆类）C：高能量（糖、植物油）；低磷食物（动物内脏、骨髓）；适量维生素（蔬菜、水果）、微量元素；水肿时限盐或禁盐。.八、治疗2、控制高血压和保护肾功能蛋白尿﹥1g/d，血压应控制在125/75mmHg以下，蛋白尿﹤1g/d，血压可控制在130/80mmHg以下；高血压时应限盐（﹤3g/d）；有钠水储留时应用利尿剂；应选用具有肾脏保护作用的降压药物，常用血管转化酶抑制剂和钙离子拮抗剂。也可选用β受体阻滞剂。.八、治疗3、抗血小板药物大剂量双嘧达莫(300—400mg/d)，小剂量阿司匹林(40—300mg/d)对系膜毛细血管性肾小球肾炎有一定疗效。4、贫血的治疗5、避免一切肾功能损害因素.