终末期肾脏病常规血液透析治疗临床路径

终末期肾病常规血液透析治疗临床路径（县级医院版）一、终末期肾病常规血透治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为终末期肾病（ICD-10：N18.0）。行常规血液透析治疗（ICD-9-CM-3：39.95）。（二）诊断依据。根据《肾脏病学》第3版（王海燕）、《内科学》（第七版）。1.终末期肾病或慢性肾脏病5期。2.实验室检查：血肌酐≥707μmol/L、肾小球滤过率或eGFR小于15ml/（min·1.73m2）3.已有血液透析通路：自体动静脉内瘘、移植人造血管，或者半永久性深静脉置管。（三）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《血液净化标准操作规程》（中华医学会肾脏病学分会编著）。行常规血液透析治疗（ICD-9-CM-3：39.95）。（四）标准住院日为7–10天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：N18.0终末期肾病疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）2–7天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、粪常规；（2）肝肾功能、电解质、酸碱平衡、血糖、血脂、血型、凝血功能、传染性疾病筛查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）、血清铁蛋白、iPTH（必要时）；（3）胸片、心电图、泌尿系超声波检查、超声心动图。2.根据患者病情，必要时行动静脉内瘘或人造血管的血管彩超检查。（七）开始血液透析日为入院第3–5天（视病情决定）。1.一般首次透析时间设为2小时，连透析3天，逐渐延长透析时间4-5小时，直至达到设定的要求（每周2次透析者5.0–5.5小时/次，每周3次透析者4.0–4.5小时/次；每周总治疗时间不低于10小时）。2.选择合适的透析器，一般首次透析选用膜面积较小的透析器。3.首次透析时血流速度宜适当减慢，可设定为150–200ml/min，以后可以根据病情进行个体化调整。（八）出院标准。1.内瘘、人造血管或半永久深静脉置管透析过程中使用顺利，无需继续住院诊治的手术并发症/合并症。2.指导患者学会血液透析开始后的内瘘、人造血管或半永久深静脉置管的护理和保养。3.指导患者改变饮食为优质蛋白高蛋白饮食（每日蛋白摄入量：1.2g/kg/d）。4.确定透析方案，出院后进行维持性血液透析。（九）变异及原因分析。1.发生紧急血管通路并发症，需要进行相关的诊断和治疗。2.发生血液透析急性并发症，需要进行相关的诊断和治疗。3.伴有其他合并症时，需要进行相关的诊断和治疗。（十）参考费用标准：3000-5000元。二、终末期肾脏病常规血液透析治疗临床路径表单适用对象：第一诊断为终末期肾病（ICD-10：N18.0）行常规血透治疗（ICD-9-CM-3：39.95）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：7–10天时间住院第1天住院第2–5天主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□向患者及其家属或委托人交待病情□上级医师查房□完成必要的相关科室会诊□完成病历书写□签署血液透析知情同意书□向患者及家属交待血液透析注意事项重点医嘱长期医嘱：□肾脏病护理常规□二级护理□低盐优质低蛋白低磷低嘌呤饮食□叶酸、蔗糖铁、EPO；降压药物如哌唑嗪、倍他乐克，硝苯地平、ACEI、ARB药物单独或联合；骨化三醇、苏打片、硝酸异山梨脂（必要时）□内瘘或人造血管侧血管保护临时医嘱：□血常规、尿常规、大便常规□肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病筛查、血清铁蛋白、iPTH（必要时）□胸片、心电图、超声心动图，泌尿系彩超□内瘘或人造血管彩超（必要时）长期医嘱：□肾脏病护理常规□二级护理□低盐、优质低蛋白、低磷、低嘌呤饮食□叶酸、蔗糖铁、EPO；降压药物如哌唑嗪、倍他乐克，硝苯地平、ACEI、ARB药物单独或联合；骨化三醇、苏打片、硝酸异山梨脂（必要时）□内瘘或人造血管侧血管保护临时医嘱：□其他特殊医嘱主要护理工作□介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估□针对内瘘、人造血管或深静脉置管的保养和护理进行宣教病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名主要诊疗工作□开始血液透析□上级医师查房，确定患者维持性血液透析方案□完成病历书写□上级医师查房，进行血管通路评估，确定有无并发症；评估透析情况，确定有无急性并发症，明确是否出院□完成出院记录、病案首页、出院证明书等□向患者交待出院后的注意事项□向患者交待维持性血液透析治疗方案重点医嘱长期医嘱：□肾脏病护理常规□二级护理□低盐、优质高蛋白、低磷、低嘌呤饮食□内瘘或人造血管侧血管保护□叶酸、蔗糖铁、EPO；降压药物如哌唑嗪、倍他乐克，硝苯地平、ACEI、ARB药物单独或联合；骨化三醇、苏打片、硝酸异山梨脂（必要时）临时医嘱：□肝肾功能、电解质□血常规□血液透析2小时□血液透析3小时□血液透析4小时出院医嘱：□继续服用纠正贫血，降压药物治疗□定期血液透析治疗（每周2-3次）□定期复查肾功能，血常规□定期复查血红蛋白、血清铁蛋白、iPTH，调整EPO,铁剂,骨化三醇治疗主要护理工作□观察患者病情变化□针对血液透析开始后的内瘘、人造血管或深静脉置管的保养和护理进行进一步的宣教□针对血液透析的急性并发症进行宣教□指导患者办理出院手续病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第6–9天住院第7-10天（出院日）