12--医院感染管理办法1

医院感染管理办法2006年6月15日卫生部部务会议讨论通过2006年9月1日起施行术语医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染属医院感染。医源性感染：指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。医院感染•强调的是在医院这个场所发生的感染。•感染发生的场所局限于有住院病人的医院。医源性感染•强调的是患者接受医疗服务过程中由病原体所致的感染。•场所包括了所有从事医学诊疗活动的医疗机构。医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。消毒：指用化学、物理、生物的方法杀灭或者消除环境中的病原微生物。灭菌：杀灭或者消除传播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括细菌芽胞和真菌孢子。第一章总则第一条宗旨加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。依据《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》和《突发公共卫生事件应急条例》等法律、行政法规的规定。第二条医院感染管理内涵是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。不局限于对感染的预防、诊断和控制，还包括了对相关危险因素的甄别和干预。第三条适用范围和总体要求各级各类医疗机构应当严格按照本办法的规定实施医院感染管理工作。医务人员的职业卫生防护，按照《职业病防治法》及其配套规章和标准的有关规定执行。医疗机构要加强对医务人员职业安全的保护，提供必要的防护物品，针对感染的危险因素进行防范；医务人员也应当提高职业安全意识，正确实施安全防护措施，预防职业性的健康损害。第四条行政管理部门卫生部负责全国医院感染管理的监督管理工作。县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内医院感染管理的监督管理工作。属地化管理第二章组织管理第五条各级各类医疗机构应当建立医院感染管理责任制组织管理的第一要素，各司其责。制定并落实医院感染管理的规章制度和工作规范制度是管理的基础与保证严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。第六条组织形式住院床位总数在100张以上的医院，应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。住院床位总数在100张以下的医院，应当指定分管医院感染管理工作的部门。其他医疗机构应当有医院感染管理专（兼）职人员罚则第三十二条第（二）款未做到者由县级以上地方人民政府卫生行政部门责令改正，逾期不改的，给予警告并通报批评；情节严重的，对主要负责人和直接责任人给予降级或者撤职的行政处分。第七条医院感染管理委员会组成：医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人，具有广泛性和多学科性。主任委员：由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。是医院感染管理的最高决策组织，工作模式应是在院长或主管医疗工作的副院长的领导下开展工作。医院感染管理委员会的职责1认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；对国家卫生行政部门颁布的医院感染管现方面的法律法规、各种相关标准等应认真组织宣传、落实，并结合医院的具体工作制定本院的预防和控制医院感染的规章制度，对医院所制定的各项制度应组织定期的监督检查，对存在的问题及时反馈，医院感染管理委员会的职责2根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；结合国家的相关标准对基本设施和工作流程（应包括医院物品管理流程）方案进行审查。避免基建的盲目性、随意性与非专业性。医院感染管理委员会的职责3研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；应对医院感染管理部门制定的医院感染管理工作计划的科学性、可操作性、针对性和时效性进行研究，以确保医院感染控制工作目标明确，方法得当，效果明显。医院感染管理委员会的职责4研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；每年应当结合本医院的感染监测信息，研究与确定本医院感染控制的重点部门、重点科室与重点流程。对可能存在的危险因素采取必要和有效的干预措施，为保证干预措施的落实，应当明确各相关部门在预防与控制中的职责。医院感染管理委员会的职责5研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；包括事件发生的报告体系、调查体系、应急措施等内容，力争一旦发生不可预知的医院感染事件时，能够及时发现并在第一时间采取果断措施，将不良事件造成的影响降到最低。医院感染管理委员会的职责6建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；将定期开会用制度的形式加以约束，以保证委员会能定期研究协调和解决医院感染管理中的问题，真正发挥决策作用。医院感染管理委员会的职责7根据本医院病原体特点和耐药现状,配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；应配合药事管理委员会针对医院病原微生物的特点和流行趋势，提出医院合理使用抗菌药物的建议，并根据医院感染的监测数据及耐药菌的变化趋进行调整。医院感染管理委员会的职责8其他有关医院感染管理的重要事宜。除常规途径外，也可能发生非常规性途径的传播与暴发，如传染病或不明原因感染性疾病在医院内的传播。因此，与医院感染相关的未尽事宜，也应纳入医院感染管理委员会的工作任务中，确保医院感染管理委员成为医院感染控制的最高决策组织。医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员定位医院感染管理工作的具体执行者具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务双重职能工作。定位既体现了医院感染管理工作的管理职能，又突出了医院感染工作的技术性和专业特点。为医院感染管理专（兼）职人员更好地发挥作用奠定了基础。医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员主要职责1对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；体现了医院感染管理专（兼）职人员的监督和指导职能，通过检查可以督促临床医务人员在执行制度中提高依从性，及时发现管理中的薄弱环节，加以纠正，避免不良事件的发生。医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员主要职责2对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；采用科学的方法，开展医院感染及其相关危险因素的监测，对监测的数据加以分析，找出危险因素，并能够及时向有关部门进行反馈，尽可能找到感染可能发生的证据，并针对问题采取相应的措施，发挥预警与防范作用。医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员主要职责3对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；应将医院感染发生的趋势、病原微生物的特点、重点科室与重点部位进行调查分析，并将有关情况定期向医院感染管理委员会或医疗机构的负责人报告，使其较全面的了解医院感染的状况，以便在重大决策中充分考虑医院感染控制的问题，利于医院的良性发展。医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员主要职责4对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；应当掌握医院感染控制的新进展与新理念，为医院的环境、物品、设施的清洁、医用卫生用品及无菌医疗器具的消毒与灭菌、医务人员的手卫生及无菌操作技术的实施以及医疗废物的管理等方面进行适时的指导。有效切断外源性感染的传播途径，最大限度的降低外源性病原微生物的传播引起的医院感染。医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员主要职责5对传染病的医院感染控制工作提供指导；应承担采取有效措施控制传染病在医院内传播的职责，以便在诊疗过程中对既患基础病又合并传染病的患者采取必要的隔离措施，保证医患双方的安全。医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员主要职责6对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；包括医务人员职业安全的基本知识、医务人员消毒灭菌技术、标准预防隔离的技术、防护用品的科学应用、职业暴露后的应急处理以及发生职业暴露后的报告方式和报告渠道等，争取最大限度的降低职业暴露和职业伤害的风险，保障医务人员的安全。医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员主要职责7对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；应当对医院感染的暴发保持高度的警惕性，一方面应能及时发现医院感染暴发，另一方面对医院感染的暴发事件进行积极的调查取证和分析，按规定的时限和途径进行报告，并有能力针对发生的问题提出控制措施。医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员主要职责8对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；应当根据医院各级各类人员采取不同的方式进行预防控制医院感染的培训工作。（岗前培训、继续教育、基本卫生学和消毒隔离知识的培训）医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员主要职责9参与抗菌药物临床应用的管理工作；承担参与职责，特别是应当结合本院耐药菌的流行趋势，限制或指导临床抗菌药物的合理使用，其中也可视医院感染管理专职人员的业务背景和水平，参与临床抗菌药物的会诊工作。医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员主要职责10对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；资质审核，避免医院因使用不合格器具带来的医疗安全隐患。医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员主要职责11、12组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；针对医院感染的现状开展研究性的工作，适应医学技术发展的需要，不断推动医院感染预防和控制水平的提高。完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。卫生部医院感染预防与控制专家组组成：医院感染管理、疾病控制、传染病学、临床检验、流行病学、消毒学、临床药学、护理学等专业的专家。医院感染涉及多个学科与领域，医院感染专家组需多方面的专家。第九条卫生部医院感染预防与控制专家组主要职责研究起草有关医院感染预防与控制、医院感染诊断的技术性标准和规范；对全国医院感染预防与控制工作进行业务指导；对全国医院感染发生状况及危险因素进行调查、分析；对全国重大医院感染事件进行调查和业务指导；完成卫生部交办的其他工作。第九条省级卫生行政部门专家组职责省级人民政府卫生行政部门成立医院感染预防与控制专家组，负责指导本地区医院感染预防与控制的技术性工作。发挥着非常重要的业务指导和技术支持作用。在省卫生行政部门领导下结合本地实际情况，进行医院感染管理的策略研究，并提供咨询意见。根据国家有关医院感染预防与控制的技术性标准和规范，拟订相应的实施细则。对本地区的医院感染管理工作进行技术性指导。协助对本地区发生的医院感染事件进行调查、分析，提出处理建议。对本地区医院感染发生状况及危险因素进行调查、分析。对本地区医院感染管理的相关课题进行研究。完成省卫生行政部门交给的其他相关任务。第十条第三章预防与控制第十一条医疗机构应当按照有关医院感染管理的规章制度和技术规范，加强医院感染的预防与控制工作。医疗机构应当加强医院感染的预防与控制工作，严格执行国家有关医院感染管理的法规、技术规范和规章制度的规定。医院感染的预防与控制是医院感染管理的目的，是办法的核心内容。法律法规《传染病防治法》《执业医师法》《医疗机构管理条例》和《医疗机构管理条例实施细则》《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》《病原微生