中心动脉压

卫生部中日友好医院肾病中心罗洋中心动脉压研究进展血压认识110年1896年意大利人SciopioneRivaRocci等发明了以袖带为基础的水银血压计。1905年俄国生理学家Korotkoff认识到脉搏音与收缩压、舒张压之间的关系，血压的测定从设备和知识上都得到完善。目前临床血压测定使用水银血压计和电子血压计。动脉功能和中心动脉压1896年以后的110年以来，临床血压测定的对象都是上臂肱动脉，而一般所指的动脉血压实际上应当是主动脉压。临床采用肱动脉压作为代表，假设肱动脉血压能够准确反映中心动脉压。肱动脉是否能够准确反映中心动脉压？与动脉功能密切相关。动脉功能۞动脉本身具有传递及缓冲的功能传递功能主要决定于平均动脉压和血流。缓冲功能与管壁的弹性有关。脉搏波۞前向压力波+反射压力波=实际状态的压力波（脉搏波）心脏射血后血管腔内压力以压力波方式沿着动脉壁从心脏向外周传递，前向压力波在阻力小动脉部位产生反射，这种反射压力波迅速逆向传递，并与前向压力波在收缩晚期或舒张早期重叠融合，成为实际状态的压力波。脉搏波的生理意义反射波增强指数（AI）收缩期压力波最高点（P2）与外向脉搏波和反向折返波重合的位置之间（P1）的差值(ΔP)与整个脉搏波的振幅（PP）之间的比值。۞当动脉粥样硬化、高血压、高龄时，大动脉顺应性降低，脉搏波传播速度较快，反向折返波在收缩末期与外向脉搏波提前重合；增强指数随平均血压增高而增高。۞反射波增强指数（AI）是考察动脉顺应性的重要指标。AorticcomplianceandpulsepressureLondonandGuerin.AmHeartJ1999;138:220-224NormalDecreasedaorticcomplianceSystoleDiastole40%60%50%50%SystoleDiastole主动脉顺应性下降•大动脉顺应性降低，弹性降低，收缩压力在动脉内不能得到缓冲，使收缩压升高。•舒张期大血管弹性回缩减低，使舒张压降低。۞结果：脉压增大中心动脉压۞所谓中心动脉压，一般指升主动脉根部收缩压。由于逆向压力波抵达肱动脉的时间稍早于主动脉，所以在肱动脉重叠在收缩晚期，在主动脉重叠在舒张早期。因此正常生理状态下肱动脉的收缩压和脉压大于中心动脉，通常升高10~15mmHg。随着年龄增大，大动脉顺应性降低，压力波传递速度增快，两者才逐渐接近。PeripheralBPandcentralBPNicholsWWetal.199368yearsold24yearsold50100150(mmHg)50100150(mmHg)肱动脉和中心动脉波形大动脉顺应性好大动脉硬化AI=ΔP/PP中心动脉压和脉压升高的影响左室后负荷增加，左室重构。冠状动脉灌注下降，储备功能下降，心肌缺血。内皮损伤和内皮功能紊乱，动脉硬化进展。ASCOT2005年ESC年会上公布欧洲最大规模高血压研究----ASCOT研究。以氨氯地平为基础的新型降压方案比传统降压药物显著降低患者的全因死亡和心血管死亡。对该结果的分析产生了多种解释。ASCOT—CAFÉ2006年3月Circulation发表了其亚组研究—CAFE研究的结果，进一步阐明了ASCOT结果的可能机制。研究显示中心动脉压和中心脉压比外周肱动脉血压更能反映心脏负荷，与终点事件的发生更加密切相关。以氨氯地平为基础的新型降压方案可以显著降低中心动脉压，并显著减少心血管事件。CAFÉ研究设计CAFÉ研究的目的是观察以氨氯地平或阿替洛尔为基础的不同降压方案对中心动脉压的影响，及是否与终点事件的差异有关。ASCOT-BPLA试验中的2073例患者进入CAFÉ研究平均随访3年CAFÉ肱动脉和中心动脉压肱动脉收缩压平均差异(AUC)=0.7mmHg133.9133.2氨氯地平阿替洛尔P=.07125.5121.2P.000100.511.522.533.544.555.56AUC115140135130125120mmHg中心动脉压平均差异(AUC)=4.3mmHg时间(年)阿替洛尔86243324356445372462270339128851031氨氯地平882483293694754065082783901261011042CAFÉ研究结果阿替洛尔组与氨氯地平组对肱动脉收缩压和脉压影响的差异很小，但是对中心动脉收缩压和脉压影响的差异则较大。۞中心动脉压阿替洛尔组中心动脉收缩压与脉压分别显著高于氨氯地平组4.3mmHg与3.0mmHg。۞反射波增强指数阿替洛尔组中心动脉的反射波增强指数(AI)显著大于氨氯地平组。中心动脉压和反射波增强指数与复合终点事件显著相关。CAFÉ研究意义CAFÉ研究首次在前瞻性临床试验的较大样本量患者中反复测定中心动脉压。证实中心动脉压与心脑血管病终点事件密切关联，与人群流行病学研究资料(STRONG心脏研究)相一致。对于深入理解ASCOT-BPLA的结果和推动降压治疗策略的研究具有重要意义。StrongHeartStudyCentralBloodPressureBetterpredictsCardiovascularEventsthanDoesPeripheralBloodPressure2662patients,63yrs,follow-up3.4yRomanMJ,etal.AHASept.2005StrongHeartStudy结果(校正年龄、性别、体重指数、吸烟、LDL-C、DM)主动脉SBP和PP与CVD发生率独立相关。进一步校正颈动脉粥样硬化病变，主动脉PP仍然与CVD显著独立相关。RomanMJ,etal.AHASept.2005ASCOT的合理解释ASCOT-BPLA的结果表明，以氨氯地平为基础的治疗方案优于以阿替洛尔为基础的治疗方案，对如何理解此结果可能有多种解释。CAFÉ研究为部分地解释ASCOT-BPLA结果提供了一种新的机制，即氨氯地平为基础治疗方案对终点事件的益处与中心动脉压的改善有关。超越血压的益处CAFÉ研究在前瞻性随机临床试验层次上，揭示中心动脉压与终点事件的关系，从而激活以往众多有关降压药物影响中心动脉压的临床研究。有助于理解HOPE、LIFE等研究的结果，揭开相对较小诊所血压差异为何产生相对较大治疗益处的谜团。۞所谓“超越血压的益处”(beyondbloodpressure)可能仅仅是“超越袖带血压”(beyondcuff)。改善动脉弹性功能۞CAFÉ研究使人们注意到长期使用并信赖的肱动脉袖带血压并非总是可信赖的。降压药物对不同血管床的影响值得在今后的研究中加以关注。۞CAFÉ研究首次采用反映动脉弹性功能的指标并获得预期结果。改善动脉弹性功能将成为新的治疗着眼点。中心动脉压检测较日常的肱动脉压，中心动脉压能更为准确地反映血压的水平。中心动脉压检测更准确判定高血压的疗效。۞第17届欧洲高血压会议，决定将中心动脉压加入高血压管理需测量的血压指标中，高血压治疗指南4年来的第一次修订。中心动脉压检测准确地测量中心动脉压经典的方法是有创的，即将一根导管插入心脏和大血管。介入检测法不可能广泛应用于动脉病变的早期检测。2005年欧姆龙等公司推出了桡动脉脉搏波监测仪，使简便无创地评估中心动脉压成为可能。桡动脉脉搏波监测仪药物与中心动脉压的关系۞能够扩张血管、改善动脉粥样硬化病变的药物，都可影响中心动脉压。长期应用他汀类药物可以改善动脉顺应性，从而降低中心动脉压。硝酸酯类等NO供体药物显著扩张血管，可以较外周血压更显著地降低中心动脉压。降压药物与中心动脉压的关系CCB显著扩张血管，可以较外周血压更显著地降低中心动脉压。RAS阻断剂扩张血管，较外周血压更降低中心动脉压。β受体阻滞剂通过延长舒张期时间而降低中心动脉压，只有在交感活性兴奋，心动过速时能得到显著获益；在心率正常的人群，中心动脉压降低幅度有限。利尿剂对血压的影响则是全身性的。RAS阻断剂ACEI/ARB药物所谓的“降压外获益”，其潜在机制可能在于降低外周血压和中心动脉压的不平衡性。RAS阻断剂的经典研究（HOPE研究和LIFE研究等）都没有同时监测肱动脉血压和中心动脉压。小结：中心动脉压走向前台۞中心动脉压、增强指数（AI）和中心脉压比肱动脉血压更能反映心脏负荷。۞CAFÉ研究和STRONG心脏研究首次证实中心动脉压与心脑血管病终点事件密切关联。۞降压药物所谓的“降压外获益”，其潜在机制可能在于降低外周血压和中心动脉压的不平衡性。改善动脉弹性功能将成为新的治疗着眼点。۞欧洲高血压会议将中心动脉压加入高血压管理指标，桡动脉脉搏波监测仪使简便无创地评估中心动脉压成为可能。谢谢