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1上篇医疗管理制度23第一章医疗质量管理制度首诊负责制为了更好地保证医疗服务的及时性、连续性、有效性和安全性，提高医疗质量，提高患者诊治水平，特制定首诊负责制度。患者就诊时第一位接诊医师为首诊医师，第一个接诊科室为首诊科室。一、职责（一）医务科负责制定和修订首诊负责制度。（二）临床科室首诊医师负责执行首诊负责制度。（三）临床科室主任负责监督和检查本科室首诊负责制度的执行。（四）医务科监督和检查全院首诊负责制度的执行。二、程序（一）初诊接诊首诊医师对所接诊的患者实行首诊负责制，一律不得拒绝接诊或拒绝收治。（二）初始评估首诊医师对所接诊的患者要通过问诊、查体和必要检查对患者作出初始病情评估，评估患者是急诊患者或门诊患者。（三）急诊首诊患者1、急诊患者评估对急诊患者通过进一步问诊、查体和必要检查对患者作出病情评估。评估患者是一般急诊患者或急、危、重患者。2、急、危、重首诊患者抢救对于本科室范畴急、危、重的患者，首诊医师首先要按诊疗常规实施抢救，并马上通知本科室科主任或主治医师以上技术职务医师主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。对非本科范畴疾病急、危、重的患者，马上通知有关科室值班医师会诊。如遇复杂病例，需两科或更多科室协同抢救时，首诊医师首先进行必要的抢救，并通知医务科或总值班人员，医务科或总值班调动各有关科室值班医师和护士参与抢救。3、一般急诊首诊患者诊治凡属本科室范畴疾病一般急诊患者，按诊疗规范进行诊治，明确诊断和治疗措施，并记入病历中。对于急诊留观的患者，首诊医师下班前应与接班医师做好交班,共同检4诊患者后方能下班。4、急诊首诊患者入院需要住院治疗的急、危、重患者，首诊医师应负责与病房联系,首诊医生应亲自或指定医师和护士护送到病房并做好交接，病房不得拒绝收治。若患者不同意住院治疗，必须在门急诊病历中记载，履行签字手续。5、急诊首诊患者会诊首诊医师遇复杂疑难病例难以确诊时，应及时请上级医师会诊。如遇急诊复合伤员或复杂疾病的患者时，需请他科会诊，经他科会诊仍不能确诊者，未明确收治科室之前，由首诊科室首诊医师负责治疗，不得延误及推诿，并上报医务科或总值班组织全院会诊后决定。6、急诊首诊患者转科急诊患者经会诊确定为他科患者后，首诊科室医师应及时完成所在科室的病情记录和交接注意事项的记录，并亲自护送到转诊科室，向接诊科室医师床头交接患者。7、急诊首诊患者转院如因本院条件所限，确需转院治疗急诊患者，首诊医师需先征得本科室主任同意，同时报告医务科或医院总值班，方可执行。对于急、危、重抢救患者转院，必须在生命体征基本平稳，同时报告医务科或医院总值班，写好诊疗记录，有医护人员护送，确保转院途中安全的情况下，方可转院。若患者家属不同意，要履行签字手续。（四）门诊首诊患者1、门诊首诊患者诊疗凡属本科室范畴疾病门诊患者，要按照诊疗规范诊治，符合入院条件收住院治疗。凡经首诊科室治疗的患者，如再次来科复诊时，不论复诊时首诊医师是否在班，其他医师均应热情接诊，不得推诿。2、门诊首诊患者转科属非本科室范畴疾病患者，首诊医师不得拒诊。当明确非本科患者，由首诊医师向患者介绍去相应就诊科室，门诊部负责修改挂号。3、门诊首诊患者会诊对诊断尚未明确的患者，及时请上级医师会诊或由门诊部负责协调邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。4、门诊首诊患者转院确实超出我院接诊能力和范围的患者，应建议患者到其他专科医院或上级医院治5疗。三级医师查房制度为了确保各级临床医师履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，制定三级医师查房制度。三级医师分为：主任医师(或副主任医师或科主任)、主治医师和住院医师三级医师。一、职责（一）医务科负责制定和修订三级医师查房制度。（二）临床科室三级医师负责执行三级查房制度。（三）临床科室主任负责监督和检查本科室三级查房制度的执行。（四）医务科负责监督和检查全院三级查房制度的执行。二、程序（一）各级医师的岗位职责1、一级医师一级医师担负基础医疗工作。采集病史，进行物理检查，开具基本辅助检查，提出初步诊断，实行基本治疗(处置)。按照规定及时书写医疗文书，向上级医师汇报患者的病情和诊疗情况，执行二级以上医师的指示。2、二级医师二级医师负责本科室或本科室本诊疗组患者的日常诊疗工作和危重患者的抢救工作。辅助指导、检查下级医师工作，参与特殊疑难患者，重大抢救患者的诊断、治疗、抢救及会诊工作，向三级医师汇报工作，执行三级医师的指示，决定正常出院患者。3、三级医师三级医师辅助指导、检查下级医师的工作。重点解决特殊疑难的患者，重大抢救患者的诊断、治疗抢救及会诊工作，决定非正常出院患者。4、上级医师与下级医师之间关系具有下级医师任职资格的医师，不能承担上级医师的工作职责；具有上级医师任职资格的医师，根据科室工作安排，可以履行下级医师的工作职责。下级医师必须执行上级医师指示，如下级医师按规定向上级医师汇报、请示或执行了上级医师的指示，其责任由上级医师负责；如下级医师不按规定向上级医师汇报、请示或不执行上级医师的指示，其责任由下级医师负责。上级医师必须对下级医师的工作进行指导、检查，对下级医师的工作做出指示。（二）三级医师查房次数、时限61、三级医师三级医师每周查房≥2次，查房时应有主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加；对一般病情的新入院患者，首次查房应在患者入院48小时内完成，对危重患者病情必要时即时查房。2、二级医师二级医师每天查房1次,查房时应有专业组的住院医师参加；对一般病情的新入院患者，首次查房应在患者入院12小时内完成（夜间新患除外），48小时内完成病程记录对危重患者病情必要时即时查房。3、一级医师一级医师每天查房≥2次,对所管患者每天上午、下午各查房一次；住院医师对所管患者要全面负责；对新入院患者，首次查房应在患者入院0.5小时内完成，8小时内完成首次病程记录；对危重患者病情必要时即时查房。（三）三级医师查房基本规范1、查房前准备提前安排好工作，有特殊事情需报主查人批准；查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数；下级医师应做好相应准备工作如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器材等。2、站位规定主任医师站立于患者右侧；主治医师站立于主任医师右侧；住院医师站立于患者左侧，与主任医师相对；护士长站立于床尾；其余相关人员站于周围，但应与主要查房人员同意方可进行。3、查房程序住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题；查房时参加查房人员应按照自下而上的原则逐级发表意见；主持人应根据查房的目的作必要的检查和分析并提出处理意见；查房报告病历、讨论、讲解时，均应注意声音清晰，使全体参加查房人员都能听清楚。查房后经治医师应将查房内容详实记载,上级医师应对记载内容进行核实修正并签字确认。各项操作及查体应严格消毒观念，每查完一病人后，应用消毒洗手水洗后方可检查下一病人，防止交叉感染。4、查房纪律病历不准放在病床上，由实习医生或住院医师持病历，每查完一人将其病历送还病历车。7注意做好保护性医疗制度，凡对病人有不利影响的讨论和对下级医师的批评不应在床前进行，应回办公室集中讨论。医务人员要衣着整洁、佩带胸卡。查房期间病区应保持安静,查房人员应将手机处于静音状态,非特殊情况,参加人员不应迟到早退，处理紧急情况需要退出查房应征得主持人同意。（四）三级医师查房内容1、三级医师查房及时解决疑难病例的诊断和治疗，并能体现出当前最新医疗水平的进展；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作，包括对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决在诊疗中未能解决的问题；决定患者出院、转院等。2、二级医师查房对所管患者进行系统查房；对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点检查；听取医生、护士的反映；倾听患者陈述；对出、转院标准进行判断并及时上报上级医师或科主任；对下级医师的病历书写和病程记录进行检查，及时发现问题并给予具体帮助和指导；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。3、一级医师查房重点巡视急危重、疑难、新入院、诊断不清者及手术后患者，同时有计划地巡视一般患者；审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治疗意见；检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见；住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行上级医师的指示，并及时向上级医师报告；书写病历相关内容，要求对危重患者随时检查并记录。分级护理制度分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情、身体状况和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。一、患者在住院期间，医师根据患者病情和生活自理能力决定护理等级，并根据患者的情况变化进行调整，同时下达长期医嘱。8二、临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。三、分级护理的原则（一）具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2、重症监护患者；3、各种复杂或者大手术后的患者；4、严重创伤或大面积烧伤的患者；5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。（二）具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理1、病情趋向稳定的重症患者；2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。（三）具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理1、病情稳定，仍需卧床的患者；2、生活部分自理的患者。（四）具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理1、生活完全自理且病情稳定的患者；2、生活完全自理且处于康复期的患者。五、分级护理要点（一）特级护理要点1、密切观察患者病情变化，监测生命体征；2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3、根据医嘱，准确测量出入量；4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5、保持患者的舒适和功能体位；6、实施床旁交接班。9（二）一级护理要点1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5、提供护理相关的健康指导；6、实施床旁交接；7、保持患者的舒适和功能体位。(三)二级护理要点1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5、提供护理相关的健康指导。（四）三级护理要点：1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、提供护理相关的健康指导。（五）护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。危重患者抢救制度为全力以赴、迅速果断处理急危重症患者确保抢救成功特制定本制度。一、职责（一）院领导负责主持全院性重大抢救指挥工作。（二）医务科负责制定和修订危重患者抢救制度，负责组织全院性重大抢救工作协调。（三）科主任负责主持、指挥、协调实施科内危重患者抢救工作。（四）诊疗小组组长或主治医师和护士长，负责科室一般危重病人的抢救工作。（五）当科室主任或诊疗组长不在场时，由科室最高技术职务者主持危重患者的抢10救工作。二、程序（一）组织抢救1、科内一般抢救:诊疗小组组长、主治医师和护士长负责组织抢救实施。抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示科主任迅速予以解决；及时组织会诊