临床微生物标本的正确采集与运送

临床微生物标本的正确采集与运送前言•“准确的病原学诊断”“针对性病原学治疗”正确的微生物标本采集和运送，是准确的病原学诊断的前提！标本采集的重要性1、病原微生物能否成功检出，有一半的因素取决于标本采集与运送是否满意；2、细致采集标本和有效的运送可有效降低分离微生物的难度。标本采集的原则1、尽早采集，应在应用抗生素前或停药一周后采集标本，如不能停药，应于下次抗生素应用前采集；2、掌握标本的送检指征；3、选择正确的采集容器；4、采取正确的采集方法，无菌采集：无菌部位的标本应严格无菌技术操作，其他标本应尽可能避免标本外细菌污染；5、收集足够的标本量；选择不同的采集时机和标本种类；6、正确保存和运送：标本采集后应立即送检。1、血液标本的采集与运送2、尿液标本的采集与运送3、粪便标本的采集与运送4、呼吸道标本的采集与运送5、皮肤、软组织感染的标本采集与运送常见标本采集与运送方法血液标本的采集与运送一、血液标本的采集指征1.一般患者出现以下一种体征时可作为采血的重要指征（《临床微生物学检验操作规范》）发热（Ｔ≥38℃）或低温（Ｔ≤36℃）；寒战；WBC增多（计数≥10×109/L，特别有核左移时）；皮肤粘膜出血；昏迷；多器官衰竭；BP降低；C反应蛋白升高及呼吸困难；血液病患者出现粒细胞减少（成熟的多形核白细胞＜1×109/L）；或同时具备上述几种体征时而临床可疑菌血症应采集血液培养。2、几种特殊情况：①新生儿可疑败血症时，除发热或低温外，很少培养出细菌，应同时做尿液和脑脊液培养。②老年菌血症患者可能不发热或不低温，如伴有身体不适、肌痛或中风，可能是感染性心内膜炎，也应采取血培养③骨髓培养与血液培养的送检指征基本一致，临床常规血液感染有指征时以抽血培养为主。但当骨髓炎时或长期使用抗生素患者，抽取骨髓培养阳性率远高于血培养。二、血液标本的采集方法标本容器：血培养瓶，注意：提前从冰箱内取出复温。1、皮肤消毒程序：严格执行以下三步法:①穿刺处皮肤首先用75%的酒精擦拭并待干30秒②用1-2%碘酊作用30秒或碘伏作用60秒，从穿刺点向外画圈消毒，消毒直径≥5cm；③75%的酒精脱碘待干。对碘过敏者用酒精消毒60秒，待干后采血。2、培养瓶消毒程序：①75%的酒精擦拭血培养瓶橡皮塞或盖子60秒，并待干；②用无菌棉签清除橡皮塞表面残余酒精后注入血液。三、血液标本的采集方法3、抽取血液后，不要换针头，直接注入血培养瓶中，轻轻混匀，以防血液凝固。若同时作需氧和厌氧培养，应先将标本接种到厌氧瓶中，然后再注入需氧瓶中，严防空气注入厌氧瓶中。四、采血套数及血量：一般情况：建议不同部位2套4瓶每套包括一个需氧培养瓶和一个厌氧瓶；采血量与培养基量：1:5～1:10为宜；成人：8～10ml/瓶；儿童：1～5ml/瓶；血液量太多或太少不利于细菌检出，阳性率增加3～5%/ml，人体血液内包含各种抑菌因子或抗生素，血量太多可能会抑制细菌生长。1.尽可能在抗菌素使用前，在24小时采2～3套，因为研究证实该量足以检测所有的菌血症和真菌血症；2.入院前2周内接受抗生素药物治疗的患者，连续3天，每天采2套，可选用能中和或吸附抗生素的培养基；3.对间歇性寒战或发热应在寒战或体温高峰来到之前0.5～1小时采集血液，或于寒战或发热后1小时采血。因为发热时血液中可能没有细菌。五、血液标本的采血时间五、血液标本的采血时间4.特殊的全身或局部感染采血培养的建议：①可疑急性原发性菌血症、真菌菌血症、脑膜炎、骨髓炎、关节炎或肺炎的患者应在不同部位采2～3套血标本；②不明原因发热，如：隐性脓肿、伤寒热、稽留热等应先采集2～3套标本，24～36小时后估计体温升高前，再采集2套以上；③可疑菌血症或真菌血症，但血培养持续阴性，应改变血培养方法，选择其他种类的培养瓶，如：高渗培养瓶、吸附抗生素的培养瓶、结核菌培养瓶，以获得罕见或苟养的微生物；④可疑细菌性心内膜炎，在1～2小时内采集3套血标本，若24小时后阴性，再采集3套以上。血液标本的采集方法5、采血点：静脉采血，一个静脉点只能采一套血培养标本，采集第2套是应更换静脉穿刺点；除非怀疑CR－BSLs否则不可从静脉导管或静脉留置处取血。6、血培养瓶保存：及时送检，若不能则常温保存、切勿冷藏，因为某些苛养菌会在冰箱温度中死亡。如天气寒冷，应注意保温措施。血液标本的采集方法7、标识：多套、多点采集时培养瓶上应注明采集时间、部位，但不能将标签贴在条形码上，否则仪器无法识别。血液标本的病原菌血液标本中常见的病原菌：血液标本中致病菌以细菌为主（需氧菌为主。厌氧菌、真菌也占相当比例），偶为支原体；医院内感染的菌血症常见的病原菌：金葡、表葡、肠球菌、大肠埃希菌、肺克、其他肠杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌、厌氧菌、真菌等。血液标本的采集与运送社区感染的菌血症常见的病原菌：肺炎链球菌、金葡、表葡、肠球菌、草绿色链球菌、大肠埃希菌、沙门菌属、流感嗜血杆菌，厌氧菌、真菌明显少见。尿液标本微生物检验尿液微生物标本送检指征①有典型的尿路感染症状；②肉眼血尿或脓尿；③尿常规检查表现为WBC增高和/或亚硝酸盐阳性；④不明显的发热，无其他局部症状；⑤留置导尿管病人出现发热；⑥膀胱排空功能受损；⑦泌尿系疾病手术前。尿液微生物标本采集时间①未使用抗生素前；或停药后一周，如不能停用抗菌药物，应在下次使用前。②一般取晨起第一次尿液送检（或尿液在膀胱内停留数小时）③在临床症状明显时收集。采集方法①清洁中段尿采集法：晨尿5～10ml，最常用，易污染；•医务人员指导：嘱患者睡前少喝水，清晨起来用肥皂水清洗外阴部，从前到后擦干外阴部。•开始排尿，握杯子外面，但不要触及杯子边缘。•舍弃前小段尿液和后段，取中间段的尿液，充满试管的一半，小心旋紧杯子的盖子立即送检，1小时内接种。②耻骨上膀胱穿刺法：金标准，痛苦，主要用于厌氧菌培养或标本留取困难的婴幼儿。采集方法③导尿法：未留置导尿者可能导致继发感染，一般不提倡为留取微生物标本而导尿；留置导尿者：应当使用75%酒精或碘伏等消毒导尿管2遍（连接处上方，消毒长度至少5cm）后，使用无菌注射器抽取标本送检。不可以从集尿袋中采集，或是打开导尿管和集尿袋的接口进行采集。注意：消毒剂要待干，尽量不混入消毒剂；长期留置导尿管者应更换导尿管后再采集标本。定期夹闭尿管者应开放弃去前段尿，留取中段尿尿液微生物标本保存：①用无菌容器盛标本，标本应立即送检，及时接种，运送过程安全，防溢出及污染；②若不能立即接种可将标本置于4～8℃的冰箱内保存，但不得超过8小时；③尿液中不得加入防腐剂或消毒剂。尿液培养结果说明①正常参考值：无细菌生长；②细菌学诊断标准：A膀胱穿刺尿：细菌均有意义；B清洁尿中段：菌落计数：革兰阴性菌≥105/ml,革兰阳性菌浓度≥104/ml；但如为非留置导尿管病人临床上无尿路感染表现，则要求2次尿培养的细菌数均≥105/ml,并为同一细菌时为病原菌；C用导尿法采集尿标本细菌定量培养计数≥103/ml时有意义。尿培养最常见的病原菌：大肠埃希菌约占60～80%。其他：肠球菌、非发酵菌、变形杆菌、淋病奈瑟菌、葡萄球菌、结核杆菌、支原体、衣原体等。不合格尿标本①同一种标本培养出4种以上的细菌，应认为收集或处理标本不当被污染；②送检容器不合格；③送检时间超过2小时。粪便微生物标本的采集与运送粪便标本送检指征1.急慢性腹泻；伴或不伴有发热\全身乏力者2.无痛性大量水样便或米泔样稀便3.先吐后泻，可疑为食源性疾病者；4.长期抗菌药物治疗后腹泻患者；5.婴幼儿高热惊厥者。可疑为中毒性菌痢患。标本采集的方法：①采集容器：一次性无菌盒②采集时间：尽可能在急性期或发病早期和应用抗菌药物之前，在不同的时间采集2～3份标本可以提高致病菌分离率；采集方法自然排便法：采标本时取有脓血、粘液、组织碎片的粪便2～3克，液体粪便则取絮状物，1～3ml直接装入容器或保存液或运送培养基中。粪便标本的采集与运送：直肠拭子法：一般用于排便困难的患者或儿童。方法：用肥皂水将肛门周围洗净，用NS棉拭子插入肛门，成人约4～5cm，儿童2～3cm与直肠粘膜直接接触，轻旋转，必须将拭子置于灭菌容器内送检。食物中毒患者也可以取食物、呕吐物、胃液培养。粪便标本的采集与运送：标本运送：粪便标本应立即送检，运送过程安全，防溢出及污染，温室条件下不能超2h。不合格标本：①粪便标本放置时间超过2h；②直肠拭子未置于运送培养基内送检；③运送的标本中混有尿液；④标本已干燥。呼吸道标本的采集与运送1、部位：①上呼吸道：喉以上部位；②下呼吸道：气管、支气管、肺泡2、检查项目：痰液的细菌、真菌、结核菌培养；真菌、结核菌涂片上呼吸道标本微生物检验送检指征•感冒伴咽痛•细菌性咽扁桃腺炎•上感伴有鼻窦炎等上呼吸道标本采集方法•咽拭子：患者漱口，将舌外拉，用无菌棉拭子通过舌根到咽后壁或腭垂的后侧，涂抹数次。•注意拭子避免接触口腔和舌粘膜。鼻咽拭子：由鼻腔穿入鼻咽部，轻轻旋转擦拭，然后取出，再从另一鼻腔收集标本。采集过程中避免唾液污染，标本迅速送检。注：以晨起后采集为佳。痰标本的微生物检验送检指征：咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热伴白细胞增高、胸痛。注：肺部感染患者有25～50%可能发生菌血症，应同时作血培养。采集方法：用一次性无菌留痰盒①自然咳痰法：以晨痰为佳•先用清水或漱口液反复漱口或牙刷（不蘸牙膏）清洁口腔和牙齿•用力咳出深部的第一口痰于无菌容器中；•咳痰困难者可用4.5%NS雾化吸入，使痰易咳出。•对咳痰少的幼儿，可轻轻压迫胸骨上部的气管，使其咳嗽。②支气管镜采集法:③气管吸引法:环甲膜穿刺\经胸壁穿刺注小儿吸痰法：用弯压舌板向后压舌，将试子伸入咽部，刺激咳嗽时可将喷出肺部或气管分泌物粘在拭子上送检。痰标本采集注意事项•晨痰为佳•立即送检，以防细菌死亡•如不能及时送检者应置冰箱保存4℃痰标本评价标准①经筛选的痰液(涂片镜检鳞状上皮细胞10个/低倍视野,白细胞25个/低倍视野,或二者比例1:2.5)连续两次分离出相同病原体。②痰定量培养分离到病原菌浓度≥106cfu/ml。③痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其它特殊病原体。呼吸道不合格标本①咽拭子、咳痰、吸出的分泌物进行厌氧菌培养无意义，应采用气管穿刺法留取标本；②痰标本呈水样、唾液样；③送检时间超过2h；④同时同部位或同一天两份相同的检测标本。化脓和创伤标本的微生物检验1、指征：•局部有感染的典型特征，红肿热痛伴或不伴有全身症状•疑有皮肤软组织急性化脓性感染，包括疖、痈、蜂窝织炎、丹毒、褥疮感染、乳房脓肿等•创伤感染，如术后切口感染、烧伤感染、脐炎2、采集方法：①组织块：严格消毒皮肤和手术区域，经手术或侵入性技术获得的标本最好；尽量多采集组织；置于无菌容器或厌氧运送系统送检，标本量少要加入少量无菌NS送检。②脓肿；a开放性伤口：开放性伤口抽吸前用无菌NS擦去表面分泌物，以免污染，尽量抽吸深部脓液送检。b闭合性脓肿：抽吸前用2～3％碘酊和75％酒精消毒周围皮肤，穿刺抽取脓液或分泌物送检，也可在切开排脓时采集送检。其他标本微生物检验胸腹水胆汁心包液骨髓液等标本采集与运送1、消毒后用穿刺针采集标本至少1ml，注入无菌瓶。未防凝固，应在试管内加入灭菌的肝素。涂片：革兰染色，抗酸…，真菌检查培养：普通细菌，结核，真菌，厌氧菌(?)在常温下15分钟送检验科，若只做真菌培养，只能放4℃保存，不能超过24h。运送过程安全，防溢出及污染。2、脑脊液：若用于检测真菌或抗酸杆菌量应≥2ml。结核病标本的采集1、根据感染部位的采集标本：常见为痰液等。2、痰标本的留取：初诊病人应送3份标本（夜间痰、清晨痰、即时痰）。即时痰为就诊时咳出的痰液。清晨痰为清晨咳出的痰液。夜间痰为就诊前一天晚睡前咳出的痰液。如果没有夜间痰，在留取清晨痰后2～3小时再留取一份痰标本；或在送痰时留取2份即时痰。治疗中的病人按期每次送检2份痰标本（夜间痰和清晨痰）。结核病标本的采集3、合格的标本：痰标本应以脓样、干酪样或脓性粘液样性质的痰为合格的标本，痰量为3～5ml，应由专人验取痰标本。4、痰标本的容器：应采用国