关于优化异位妊娠诊疗方案

关于优化异位妊娠诊疗方案中医学没有“异位妊娠”和“宫外孕”的病名，但在“停经腹痛”、“少腹瘀血”、“症瘕”等病证中有类似症状的描述。如宋代的《圣济总录·妇人血积气痛》中用没药丸“治妇人血气血积，坚僻血瘀，发竭攻刺疼痛，呕逆噎塞，迷闷及血蛊胀满，经水不行。”明代《普济方》“月水不行，腹为瘢块”中用桂枝桃仁汤“治气郁乘血，经候顿然不行，脐腹疗痛，上攻心肋欲死。”这与输卵管妊娠破裂或流产时，多数患者出现的停经，突发下腹剧痛，晕厥，或伴恶心呕吐，以及腹腔内出血等症状和体征有相似之处。受精卵在宫腔以外的部位着床称异位妊娠，习称宫外孕。可分为输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带内妊娠、宫颈妊娠、残角子宫妊娠。其中以输卵管妊娠最多见，约占异位妊娠的95%。症状1．停经。除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，多有6～8周停经。约有20％～30％患者无明显停经史，或月经仅过期两三日。2．阴道出血。胚胎死亡后，常有不规则阴道出血，色黯红量少，一般不超过月经量，少数患者阴道流血量较多，类似月经，阴道流血可伴有蜕膜碎片排出。3．晕厥与休克。由于腹腔急性内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。出血量越多越快，症状出现也越迅速越严重，但与阴道流血量不成正比。体征1．一般情况。腹腔内出血较多时，呈贫血貌。大量出血时，患者可出现面色苍白、脉快而细弱、血压下降等休克表现。体温一般正常，出现休克时体温略低，腹腔内血液吸收时体温略升高，但不超过38℃。2．腹部检查。有明显内出血时，下腹有压痛及反跳痛，尤以患侧为著，但腹肌紧张轻微，出血较多时，叩诊有移动性浊音。若反复出血并积聚黏连包裹，可形成包块并不断增大变硬，下腹部可触及包块。3．妇科检查。输卵管妊娠未发生流产或破裂者，除子宫略大较软外，可能触及胀大的输卵管并有轻度压痛。输卵管妊娠流产或破裂者，阴道后穹窿饱满有触痛，宫颈举痛或摇摆痛明显，子宫稍大而软，内出血多时，检查子宫有漂浮感。子宫一侧或其后方可触及形状不规则肿块，边界不清楚，触痛明显。病变持续较久时，肿块机化变硬。输卵管间质妊娠时，子宫大小与停经月份基本符合，但子宫不对称，一侧角部突出，破裂所致内出征象极为严重。辅助检查1．HCG测定。是目前早期诊断异位妊娠的重要方法。2．孕酮测定。异位妊娠的血清P水平偏低，但在孕5～10周时相对稳定，单次测定即有较大的诊断价值，尽管正常和异常妊娠血清P水平存在交叉重叠，难以确定它们之间的绝对临界值，但血清P水平低于10ng／m1(放免测定)，常提示异常妊娠，其准确率在90％左右。3．超声诊断。B型超声检查对异位妊娠的诊断尤为常用，阴道B超检查较腹部B起程检查准确性更高。4．诊断性刮宫。在不能排除异位妊娠时，可行诊断性刮宫术，获取子宫内膜进行病理检查。但异位妊娠的子宫内膜变化并无特征性，可表现为蜕膜组织，高度分泌相伴有或不伴A–S反应，分泌相及增生相多种。子宫内膜变化与患者有无阴道流血及阴道流血时间长短有关。因而单靠诊断性刮宫对异位妊娠的诊断有很大的局限性。5．后穹窿穿刺。后宫窿穿刺辅助诊断异位妊娠被广泛采用，常可抽出血液放置后不凝固，其中有小凝血块。若未抽出液体，也不能排除异位妊娠的诊断。6．腹腔镜检查。大多情况下，异位妊娠患者经病史、妇科检查、血β–HCG测定，B超检查后即可对早期异位妊娠作出诊断，但对部分诊断比较困难的病例，在腹腔镜直视下进行检查，可及时明确诊断，并可同时手术治疗。7．其他生化标记。Grosskinsky等报道异位妊娠者血清AFP水平升高，E2水平低下，两者与血清HCG、孕酮联合测定，在异位妊娠检测中优于单项测定。近年来还有将检测血清CA125与β–HCG结合，发现血清CA125水平有随着β–HCG水平降低而升高的趋势，可用于异位妊娠有无流产、胚胎是否死亡的鉴别。鉴别诊断1．早期妊娠先兆流产。先兆流产腹痛一般较轻，子宫大小与妊娠月份基本相符，阴道出血量少，无内出血表现。B超可鉴别。2．卵巢黄体破裂出血。黄体破裂多发生在黄体期，或月经期。但有时也难与异位妊娠鉴别，特别是无明显停经史，阴道有不规则出血的患者，常需结合β–HCG进行诊断。3．卵巢囊肿蒂扭转。患者月经正常，无内出血征象，一般有附件包块病史，囊肿蒂部可有明显压痛，经妇科检查结合B超即可明确诊断。4．卵巢巧克力囊肿破裂出血。患者有子宫内膜异位症病史，常发生在经前或经期，疼痛比较剧烈，可伴明显的肛门坠胀，经阴道后穹窿穿刺可抽出巧克力样液体可确诊，若破裂处伤及血管，可出现内出血征象。5．急性盆腔炎。急性或亚急性炎症时，一般无停经史，腹痛常伴发热，血象、血沉多升高，B超可探及附件包块或盆腔积液，尿HCG可协助诊断，尤其经抗炎治疗后，腹痛、发热等炎性表现可逐渐减轻或消失。6．外科情况。急性阑尾炎，常有明显转移性右下腹疼痛，多伴发热，恶心呕吐，血象增高；输尿管结石，下腹一侧疼痛常呈绞痛，伴同侧腰痛，常有血尿，结合B超和X线检查可确诊。治疗方案非手术治疗，采取中西医保守治疗。手术治疗：破裂型（腹腔内大量出血、出现休克）、中医治疗始终以活血化瘀为主。西医治疗1保守性药物治疗抗癌药物1、适应症：(1)无破裂型输卵管部妊娠，孕囊直径小于5cm，腹腔内游离液小100ml，B-HCG小于1000u.(2)无心、肝、肾及血液异常。（3）某些特殊情况，如宫角部妊娠、宫颈部妊娠。2、禁忌症：（1）明显内出血症状。（2）“B”超提示有胎心搏动。（3）B-HCG大于1000mIU/L.(4)严重肝肾损害（MTX不行尿液碱性。3、主要用药：氨甲碟啶（MTX)和四氢叶酸；5-氟尿嘧啶。4、给药方法：静脉全身用药，通过腹腔镜于伞端给药，宫腔或盆腔注入药物。2手术治疗可分为根治手术和保守手术。根治手术为切除患侧输卵管，保守手术为保留患侧输卵管。手术治疗适用于：①生命体征不稳定或有腹腔内出血者；②诊断不明确者；③血β-HCG值高或附件包块大者；④期待疗法或药物治疗禁忌症者；⑤随诊不可靠者。⑴根治手术适用于内出血并发休克的急症患者。⑵保守性手术适用于有生育要求的年轻妇女，以保留输卵管及其功能。⑶腹腔镜手术是治疗异位妊娠的主要方法。。3期待疗法适用于①腹痛轻，出血少；②随诊可靠；③血β-HCG值低于1000U/L，并持续下降；④无输卵管妊娠破裂证据；⑤附件包块＜3cm或未探及；⑥无腹腔内出血。期待治疗过程中应注意生命体征、腹痛变化，配合B型超声和β-HCG监测。中医治疗始终以活血化瘀为主，其治疗应严格掌握适应证。目前临床常用于以下两种情况：1.未破损型：指输卵管妊娠尚未发生流产或破裂。[证候]有停经史，可有早孕反应，或有阴道淋沥出血，一侧下腹隐痛，盆腔检查一侧附件可有软性包块，有触痛；尿妊娠试验多为阳性，B超检查附件有囊性块物，或宫内无妊娠囊、宫外有妊娠囊；脉弦滑。[治则]活血化瘀，消瘕杀胚。[方药]宫外孕Ⅱ号方。主要药物：丹参、赤芍、桃仁、三棱、莪术。2.包块型：输卵管妊娠破裂时间较长，腹腔内血液已形成血肿包块，即陈旧性宫外孕。[证候]输卵管妊娠破裂时间已久，盆腔内形成血肿，腹痛减轻或逐渐消失；可有下腹坠胀或便意感，阴道出血逐渐停止，盆腔检查可触及不规则包块，与周围组织粘连；脉细涩。[治法]活血化瘀，消症散结。[方药]宫外孕Ⅱ号方。若包块较硬者，可加穿山甲、牛膝以加强消症散结之功；身体虚弱者加黄芪、党参扶正祛邪；若瘀血化热出现低热者，加牡丹皮、龟板、地骨皮以化瘀清热。中成药七厘散：每次1～1．5克，每日1～3次，口服。用于未破损期。失笑散：每次6～9克，每日1～2次，口服。用于未破损期。生脉饮口服液：每次10毫升，每日3次，口服。用于气随血脱时。参附注射液：用于气随血脱时。每次20～100毫升，用5％或10％葡萄糖注射液稀释后静脉滴注。水蛭粉：取干燥水蛭研为细末，2～3克／次或5～6克／次，饭后温水送服。有出血者慎用。治包块型宫外孕。经验方1．宫外孕验方[药物组成]牡丹皮15克，桃仁10克，赤芍15克，蜈蚣5克，水蛭6克，牛膝15克，天花粉10克，皂刺10克，延胡索15克，王不留行10克，丹参15克，夏枯草15克。[适应证]异位妊娠未破损型及包块型。[用法用量]水煎服，每日一剂。2.加味活络效灵丹[药物组成]丹参15克，赤芍12克，乳香、没药、三棱、莪术各6克，牛膝30克，桃仁9克，冬葵子18克，蜈蚣两条，虫10克。[适应证]输卵管妊娠未破损型，少腹包块，尿孕试验阳性者。[用法用量]水煎服，每日一剂。3．活络效灵丹[药物组成]丹参9～15克，赤芍6～9克，乳香、没药各3～6克，桃仁6～9克。[适应证]输卵管妊娠未破损型，少腹包块，尿孕试验阳性者。[用法用量]水煎服，每日一剂。4．散瘀和血汤[药物组成]黄芪50克，益母草35克，连翘25克，山楂50克，蒲公英、当归、赤芍、桑寄生、杜仲各15克，牡丹皮、赤芍、桃仁、乳香、没药各10克，红花7．5克，三七、甘草各每5克。[适应证]异位妊娠，突然下腹坠痛，剧痛，阴道流血，血色不鲜。[用法用量]水煎分服。并可将药渣热敷其痛处。忌食辛辣，禁饮酒，禁房事。5.加味化瘀血汤[药物组成]大黄15克，桃仁、虫各10克，黄芪50克，玄胡、当归、黄芩各15克。[适应证]异位妊娠包块型。[用法用量]水煎服，每日一剂。适宜技术1.热敷法（1）消症散外敷：千年健60克，续断120克，追地风、川椒各60克，五加皮、白芷、桑寄生各120克，艾叶500克，透骨草250克，羌活、独活各60克，赤芍、归尾各120克，血竭、乳香、没药各60克。上药共为末，每250克为一份，纱布包裹，蒸15分钟，趁热外敷患侧，每日两次，10日为一疗程。适用于未破损型或陈旧性宫外孕。（2）双柏散外敷：侧柏叶60克，大黄60克，黄柏30克，薄荷30克，泽兰30克。水蜜各半，加热调匀，趁热外敷，每日两次，10日为一疗程。适用于未破损型或陈旧性宫外孕。(3)麝香0．06克，樟脑6克，血竭6克，乳香6克，朱砂10克。以上药物除麝香外共研细末加热成糊状，敷于布上，麝香后入，趁热贴于病侧腹壁。适用于未破损型或陈旧性宫外孕。2．中药保留灌肠(1)桃仁15克，丹参20克，赤芍15克，三棱10克，莪术10克，蒲公英15克，透骨草15克。上药浓煎100毫升，保留灌肠，每晚一次。适用于陈旧性宫外孕。(2)干姜5克，野菊花、败酱草、红藤各30克，三棱、莪术各9克，丹参15克，路路通、炮穿山甲各10克。腹中痛加延胡索、乳香、没药；腰痛明显加杜仲、怀牛膝；阴道出血较多加益母草、蒲黄、三七；体质偏弱可减三棱、莪术用量。取液100～150毫升，温度38℃～39℃。患者侧卧位，将药液缓慢滴入直肠，卧床休息半小时，每日两次，15次为一疗程。治疗陈旧性宫外孕。3．宫外孕3号方配合灌肠、静脉注射宫外孕3号方：丹参、赤芍、生山楂各15克，桃仁、三棱各6克，莪术6～10克，紫草45～100克，黄芪30克。灌肠方：丹参、忍冬藤、白花蛇舌草各30克，赤芍、香附各15克，桃仁9克，三棱6克，莪术5～10克，紫草100克。水煎取液150毫升，睡前低位保留灌肠。针剂：复方丹参注射液20毫升，加5％葡萄糖250毫升，静脉滴注；双黄连注射液3克，加5％葡萄糖液500毫升，静脉滴注。4．中药注射精制天花粉：可用于宫外孕早期，适用于无大量出血、无严重贫血、病情稳定者。治疗前需做皮内试验及试验性用药。无过敏者经消毒后，用宫颈钳钳夹宫颈前唇，用2．4毫克天花粉注射液在宫颈3、9点处缓缓注入。天花粉亦可肌内注射。术后肌内注射地塞米松5毫克，每日两次，连续3天。注射后一周复查HCG，无效者需改用手术治疗。中医外治疗法⑴消癥散外敷⑵双柏散外敷⑶中药保留灌肠急救措施1、询问病史、月经史、有否停经、有否早孕反应。2、如有休克征象，防止震动，减少病人体位变动，要平卧。3内出血多出现休克时，应快速备血、建立静脉通道、输血及吸氧等抗休克治疗，并立即进行手术。疗效评价痊愈：症状、体征消失,B超及盆腔检查异位妊娠包块消失；有效：临床症状改善,包块缩小1/3以上；无效：治疗3个疗程后,B超及盆腔检查包块缩小1/3。预防与调摄1.治疗盆腔炎2.减少宫腔操作3.