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JAMA：女性混合性尿失禁诊断和治疗综述2014-05-2609:47来源：丁香园作者：alexlc字体大小：尿失禁可以分为压力性尿失禁、急迫性尿失禁和混合性尿失禁，后者是指同时有压力性尿失禁和急迫性尿失禁的症状。尿失禁在产后女性中高发，而混合性尿失禁在女性中的发病率高达20%～36%，并随着年龄的增长增加。混合性尿失禁对生活质量的影响明显大于其余类型的尿失禁；然而，由于混合性尿失禁症状的多样性，也无针对它的明确的治疗指南，因而对患者和临床医生构成了较大挑战。美国Brown大学Myers博士通过分析目前可以已经发表的相关研究，回顾女性混合性尿失禁的诊断和治疗管理。该文发表于5月21日出版的JAMA杂志。混合性尿失禁的患者通常主诉身体活动（如运动、跳跃、大小和打喷嚏）后出现漏尿，并且出现感觉急迫以至于来不及上洗手间情况。但是，急迫性和压力性尿失禁发作的比例在不同患者身上存在差异。压力主导性混合性尿失禁患者症状以压力性发作为主，急迫主导性则以急迫性发作为主。关于混合性尿失禁的定义和诊断标准目前缺乏仍共识，因此很难将患者更加确切地分为不同亚型。混合性尿失禁的诊断主要基于患者症状。一些比较容易实施的问卷可以帮助医务人员确定尿失禁的类型，如尿失禁3个问题问卷【The3IncontinenceQuestions(3IQ)Questionnaire】和女性尿失禁诊断问卷（TheQuestionnaireforFemaleUrinaryIncontinenceDiagnosis,QUID)均可以用来诊断混合性尿失禁（表-1、表-2）。表-1尿失禁3个问题问卷(The3IncontinenceQuestions(3IQ)Questionnaire)1、在过去3个月里，你是否有过漏尿（包括很小量的）？□有□无（问卷调查结束）2、在过去3个月里，你是在以下什么情况下漏尿（可多选）：□a.当你正在进行某种活动，例如咳嗽、打喷嚏、提重物或者是运动时？□b.当你急切想要排尿时，来不及上洗手间？□c.没有身体活动或者急迫的感觉？3、在过去3个月里，你最经常在以下什么情况漏尿（只选一项）？□a.当你正在进行某种活动，例如咳嗽、打喷嚏、提重物或者是运动时？□b.当你急切想要排尿时，来不及上洗手间？□c.没有身体活动或者急迫的感觉？□d.进行身体活动和有急迫感觉的次数差不多？根据第3个问题定义尿失禁的类型：反应尿失禁类型□a.进行身体活动时最经常压力性或压力主导性□b.急迫想要排尿时最经常急迫性或急迫主导性□c.没有身体活动或是急迫感其他原因或是其他原因主导的□d.进行身体活动和有急迫感觉的次数差不多混合性表-2女性尿失禁诊断问卷（TheQuestionnaireforFemaleUrinaryIncontinenceDiagnosis,QUID)过去3个月里，在以下情况下，你是否有过漏尿（包括小的尿滴）、尿裤子、尿湿护垫或内衣没有得分=0很少得分=1偶尔一次得分=2经常得分=3大部分时间得分=4总是得分=51、当你咳嗽或者是打喷嚏时□□□□□□2、当你弯腰或者是提起东西时□□□□□□3、当你快速走路、慢跑或者是运动时□□□□□□4、当你正在脱裤子准备上厕所时□□□□□□5、当你有强烈的或是不舒服的感觉想要排尿，但是还没来得及上洗手间就漏尿（包括小的尿滴）或是尿裤子？□□□□□□6、当你有突然而强烈的排尿感，你是否必须冲到厕所？□□□□□□□问题1、2和3：压力性尿失禁□问题4、5和6：急迫性尿失禁3IQ问卷较为简单。QUID问卷中，如果前面3个问题的总得分大于等于4，则诊断为压力性尿失禁；如果后面3个问题的总得分大于等于4，则诊断为急迫性尿失禁；而如果患者的得分均超过两个分类的界值，诊断为混合性尿失禁。混合性尿失禁的治疗通常针对患者的主诉首选保守治疗。常见的治疗方法有，行为矫正、盆底肌锻炼、药物、手术等。行为矫正主要包括饮食改变，例如减少咖啡因等膀胱刺激物的摄入、饮用液体管理，减肥以及膀胱锻炼。这些对于急迫主导性尿失禁尤为有效。同时应建议患者记排尿日记，用于评估摄入液体的类型和量，以及排尿和漏尿的时间，从而进一步优化行为治疗，如计划排尿、急迫抑制策略和改变摄入液体的类型。盆底肌收缩可以导致逼尿肌的反射抑制（图-1），因而，盆底肌训练（PelvicFloorMuscleTraining,PFMT）可以治愈或者改善压力性尿失禁的症状，甚至是混合性尿失禁。图-1盆底解剖抗胆碱能药物能用于治疗混合性尿失禁，但是目前FDA没有批准药物治疗压力性尿失禁，因此药物仅限于治疗混合性尿失禁中急迫性尿失禁部分。对于压力性尿失禁，手术治疗包括尿道填充术、耻骨后尿道固定术、耻骨阴道吊带术和中段尿道吊带术。研究发现，与急迫主导性尿失禁和压力-急迫发作频率相等的混合性尿失禁相比，压力主导性尿失禁在术后短期内有更好的治疗效果。并且急迫主导性尿失禁有更多的术后问题。手术治疗中目前有较多研究的是中段尿道吊带术，目前发现，有以下因素者预后较差：年龄大于56岁、基线症状严重、术前使用抗胆碱能药物、手术并发症以及尿动力试验中逼尿肌开放压大于33cmH2O。这类患者可能会出现术后尿急和需要抗胆碱能药物治疗。混合型尿失禁的诊断与治疗概要见下表（表-3）。表-3女性混合性尿失禁的临床概要混合性尿失禁定义：同时有压力性尿失禁和急迫性尿失禁的症状诊断问卷：尿失禁3个问题问卷女性尿失禁诊断问卷混合性尿失禁的治疗计划：根据泌尿生殖影响量表和尿失禁影响问卷评估对患者生活影响最大的问题，治疗这个问题并且同时治疗压力性和急迫性尿失禁成分。治疗方法（及对混合性尿失禁的证据等级）对总体混合性尿失禁减肥（Ⅰ级）行为治疗（Ⅰ、Ⅱ级）盆底肌训练(Ⅱ级）减少咖啡因摄入(Ⅱ级）摄入液体管理(Ⅱ级）阴道局部使用雌激素（Ⅰ级）对压力性尿失禁部分手术【中段尿道吊带术(Ⅱ级）、传统吊带术（Ⅰ级）、耻骨后尿道固定术（Ⅰ级）、尿道填充术（Ⅳ级）】对急迫性尿失禁部分抗胆碱能药物【奥昔布宁（oxybutynin）、曲司氯胺(Trospium)、托特罗定（tolterodine，Ⅰ级）、非索罗定（fesoterodine，Ⅲ级）、达非那新（tdarifenacin）、索利那新（solifenacin，Ⅲ级）】β3-肾上腺素能拮抗剂（米拉贝隆，mirabegron）国际性医学会发布2014年早泄诊断及治疗指南2014-05-2422:34来源：丁香园作者：清热解毒2号字体大小：100多年来，早泄一直被认为是一种临床综合征，但早泄定义标准各不相同且缺乏统一，使早泄的治疗和研究一直受到阻碍。美国精神病学会《精神障碍诊断和统计手册》（DSM）中关于早泄的定义曾经被广泛接受，尽管无循证医学的支持。近日，国际性医学协会（ISSM）早泄定义特别委员会及早泄指南委员会同时发布了早泄的诊断及治疗相关指南。全文刊登于《性医学》（SexualMedicine）和《性医学杂志》（JournalofSexualMedicine）。此次指南是对2010年早泄诊断和治疗指南的更新和重新评估，制定者包含了性领域内多学科的国际专家。此外，早泄定义特别委员会对早泄作了统一定义，包含终生性早泄和获得性早泄。指南的发布有两大亮点要点，一是早泄的统一定义；二是早泄的治疗。病因不明过去20多年，人们对早泄的病因假设围绕在躯体性和神经生物学方面。科学家提出了许许多多的生物学因素解释早泄，包括龟头过于敏感、代表阴部神经的皮质过于强势、中枢血清素神经传递的干扰、勃起困难和其他性并存疾病，以及前列腺炎、处方药戒断、消遣性毒品、慢性骨盆疼痛综合征、甲状腺疾病等。但要指出的是，以上所有“病因”均未得到大规模研究的验证。获得性早泄和终身性早泄定义早泄定义特别委员会一致认为终身性早泄和获得性早泄有明显区别，且二者具有不同的人口学特征和病因。然而，在从插入到射精的时间组成、延迟射精障碍、早泄所带来的负面后果等方面，两者在某种程度上有共同定义。因此，特别委员会认为二者有共同的概念组成部分，从而有制定终生性早泄和获得性早泄的统一定义。最后，委员会认为，射精潜伏时间在3分钟左右或小于3分钟为获得性早泄额外的关键定义标准。早泄作为一种男性性功能障碍，它的统一定义由以下三部分组成：1、从第一次性生活开始接触阴道后在1分钟左右反复或持续射精（终生性早泄），或射精潜伏时间降为3分钟或更少（获得性早泄）。2、延迟射精障碍发生在所有或几乎所有的阴道插入。3、出现负面的个人结果，如忧虑、烦恼、困惑和/或逃避性亲密。此外，委员会还认为，现有的早泄客观证据局限于男性阴道性交方面的研究，对于口交、肛交、同性性行为，缺乏足够数据客观定义早泄。患病情况根据ISSM和DSM第5版对早泄按照阴道内射精潜伏时间（IELT）为1分钟左右的定义，终生性早泄的患病率不会超过4%。平均射精潜伏时间根据多个国家的研究，IELT的中位时间为5.4分钟，但每个国家的时间或许各不相同。早泄评估1、委员会认为早泄的筛查或患者发现证据不足，不论是在普通人群或某一特定人群中，但推荐对勃起功能障碍（ED）患者筛查。2、推荐临床医师使用一系列筛查问题，并询问既往服用药物史和社会心理情况。3、由于患者的自我报告是寻求治疗和满意度的决定性因素，当出现早泄时，推荐患者及其伴侣对射精潜伏时间进行自我评价，这在临床中应常规进行。4、早泄概要（PEP）和早泄指数（IPE）问卷调查为现有较佳的早泄问卷调查措施，特别适用于监测治疗反应。5、对于终生性早泄，建议对大多数患者进行体格检查。6、对于获得性早泄，必须进行有目的相关检查，以评估基础疾病或相关联疾病，如ED、甲状腺疾病、前列腺炎。治疗1、强有力的证据表明，无论是获得性或终生性早泄，按需给予达泊西汀是安全且有效的，达泊西汀已在部分国家上市。2、强有力的证据表明，每日剂量的选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）的标签外使用安全有效，如帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、氟西汀和含血清素三环氯丙咪嗪；此外，按需给予氯丙咪嗪、帕罗西汀、舍曲林治疗获得性或终生性早泄也是安全有效的。3、有较好的证据表明，按需给予局麻药物的标签外使用治疗终生性早泄安全有效。4、尽管某些证据表明，对正常勃起功能的终生性早泄男性，标签外按需使用或每日剂量给磷酸二酯酶5抑制剂(PDE5is)安全有效。但不推荐对正常勃起功能的终生性早泄男性使用PDE5is，还需进一步的循证研究。5、曲马多或许是早泄治疗的有效选择，但考虑到其成瘾性及副作用，只有当其他治疗失效时才考虑使用。由于有血清素综合征、潜在致命风险，曲马多不能与SSRI联合使用。曲马多用于治疗早泄仍需进一步对照研究，以评估其有效性和安全性。6、少部分证据表明，心理或行为干预有效的。7、当获得性早泄的男性有明确的突发心理原因或终生事件，且个人或伴侣可以使用药物干预治疗或成功治疗时，联合使用药物和心理/行为治疗或许非常有用。同样，对于伴有ED的早泄男性，联合治疗对性功能障碍的社会心理方面或许有益。8、有可靠证据支持使用ED药物治疗伴有ED的早泄。不推荐联合使用早泄药物和ED药物治疗伴有ED的早泄（证据等级IIIc）。9、选择性阴茎背神经切除或使用透明质酸扩大龟头或可导致性功能的永久性丧失，不推荐用于早泄治疗。治疗结果反馈对于治疗结果，可以使用临床总体印象变化（CGIC）中一个简单明了有效的问题：“相比于治疗前，请您描述下您的早泄问题：非常严重；严重；较严重；无改变；轻微好转；好转；非常好”。2014NCCN前列腺癌筛查指南：规范前列腺癌诊疗的标准2014-05-2216:36来源：丁香园作者：Happy_1990字体大小：NCCN第19届年会在美国佛罗里达州召开，大会主题为“规范前列腺癌的诊疗标准”。会上公布了最新一期的NCCN前列腺癌指南，旨在为过度治疗与降低前列腺癌死亡率寻求一个合理的平衡点。加利福尼亚大学泌尿科主任Carroll教授称，最新的指南要求尽早开展癌症筛查。在身体健康、无并发症的人群中，从45岁开始筛查一直持续到70岁，可有效减少45%的过度检查。近2年，前列腺癌筛查已成为癌症预防中最有争