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保肝药物肝病的治疗原则强调病因治疗重视整体、综合性治疗，不应单纯依赖药物根据不同的临床类型个体化保肝药物分类降酶为主退黄为主改善肝细胞代谢(解毒)促肝细胞再生一、降酶为主——五味子制剂木兰科果实(尤核仁)：降酶最强(短期)适应症：慢肝(轻中度)的心理治疗不提倡——急肝、肝硬化；AST↑不良反应：胃刺激ALT反跳，AST持续异常，少数出现黄疸病理改善不同步，动物肝纤维化？五味子制剂常用品种联苯双酯滴丸1.5mg/滴丸,5-10丸tid3-6m反跳率42％－47％，停药后1年内总反跳率62％减量停药建议疗程期满(3-6个月)减至半量(1-3个月)无反跳减至25mgqd(1-2个月)无反跳可停药健肝灵——五仁醇肝加欣——五仁醇、动物胆汁粉百赛诺(双环醇片2001）——五味子丙素25mgtid，疗程6个月以上必要时加至50mgtid甘草次酸药理作用保护肝细胞膜抗炎作用免疫调节作用抑制病毒增殖(?)类固醇样作用甘草甜素常用品种复方甘草甜素(美能)——β体甘草酸、半胱/蛋氨酸、甘氨酸40ml静点qd最大剂量不超过120mgl甘草酸二胺(甘利欣)150mg静点qd口服150mg(3#)tid甘草酸单铵(强力宁)——α体甘草酸、半胱氨酸、甘氨酸80-160mg静点qd其他：苷力康等近年认识降酶疗效：确切不良反应：长期大量用药时可能出现(尤高龄患者)—类醛固酮症(低钾、浮肿、HTN)：合用抗醛固酮剂、补钾、高钾水果—休克(特异体质者)－心血管：胸闷、心悸、血压增高－神经：头痛、头晕－消化：食欲增加、纳差，恶心、呕吐、腹胀，一般轻－皮肤：皮肤瘙痒、皮疹等巩固疗效：不应骤停，宜减量维持增强疗效：与多种药物联合无效处理：不宜盲目增量或同类联用二、退黄为主——苯巴比妥(鲁米那)机理：酶诱导剂：胞内Y蛋白(胆红素转换)、UDPG转移酶(结合)、毛细胆管膜Na/K-ATP酶(分泌)、胆固醇降解酶(胆酸↑)适应症：肝内胆汁郁积，移换酶活性低下(Gilbert、肝炎后高胆红素血症等)注意：长期应用有肝损可能(重症不宜)用法常用30--60mgtid，Max500mg。总疗程4-8W退黄为主——腺苷蛋氨酸(思美泰)内源性氨基酸，普遍存在于机体所有组织生物活性仅次于ATP在肝脏经腺苷蛋氨酸合成酶催化蛋氨酸而成，肝硬化患者此酶活性明显下降参与两大重要生化反应-----转甲基和转硫基思美泰用途——特异性治疗肝内胆汁郁积—病毒性—毒物性、药物性—酒精性—自身免疫性—代谢性（妊娠性）注意：兴奋、昼夜节律紊乱，睡前服催眠药肝硬化血氨增高者需监测血氨，昏迷者忌胃肠：烧心感(酸性)，两餐间整粒吞服，十二指肠崩解用法500-1000mg/日静点,或500mgim/ivbid不良反应：轻微，一般无需停药。浅表性静脉炎，头痛，出汗，胃灼热，上腹痛，恶心，腹泻。退黄为主——熊去氧胆酸(优思弗)机理：促进胆汁分泌，增加胆固醇在胆汁中的溶解度，防止胆固醇结石的形成拮抗疏水性胆酸的细胞毒性作用免疫调节作用：抑制肝细胞膜组织相容性复合物Ⅰ（MHC-Ⅰ）的过度表达；长期服用减少细胞毒性T细胞对自身组织的损害其他：稳定肝细胞膜，调节糖皮质激素受体的功能，清除自由基和抗氧化；抑制细胞凋亡和炎症等作用。退黄为主——熊去氧胆酸(优思弗)应用：①胆汁淤积性肝病及慢性肝病伴肝内胆汁淤积（PSC/PBC)②预防药物性结石形成③不宜手术的胆固醇型胆结石④脂肪痢（回肠切除后）用法：250mg/胶囊(优思弗)10mg/（kg.d）退黄为主——熊去氧胆酸(优思弗)禁忌症：（1）胆道完全阻塞。（2）妊娠及哺乳期妇女。（3）急性胆囊炎、胆管炎发作期。（4）胆结石出现胆管痉挛或胆绞痛时。（5）严重肝功能衰竭。注意:忌铝剂/消胆胺(影响UDCA吸收)退黄为主——其他中成药机理：清热利胆、疏肝退黄(用于阳黄，湿热黄疸)针剂—茵栀黄(茵陈、栀子、黄芩、金银花)20-60ml静点qd—苦黄(苦参、大黄)—岩连黄—舒肝宁(茵栀黄、灵芝)—麝香注射液(麝香、郁金、冰片、薄荷脑等)注意点：常用于急黄肝。注意胃肠道反应、过敏反应三、改善肝细胞代谢及解毒——还原型谷胱甘肽（GSH）分子结构：γ谷氨酸-半胱氨酸-甘氨酸品种：泰特阿拓莫兰古拉定凯西莱(含活性巯基的甘氨酸衍生物)GSH临床应用主要机制：清除氧自由基，对抗吞噬细胞引起的急性肝损伤，抑制Kupffer细胞合成过多的细胞因子加强肝细胞解毒功能预防肝纤维化对抗内毒素引起的肝细胞损伤应用：尽早——保护未受损的肝细胞足量——对应于强烈的氧化损伤多次——持续发挥药效GSH临床适用范围急慢性肝细胞损伤—病毒性肝炎、药物性肝病、酒精性肝病、免疫性肝病等肝纤维化肝细胞癌变用法：600mgivqd改善肝细胞代谢及解毒——多烯磷脂酰胆碱（易善复）必需磷脂及B族维生素——促进肝细胞膜再生，协调磷脂和细胞膜组织功能，促进肝脏的脂肪代谢/合成蛋白质/解毒功能恢复适用：脂肪肝，肝硬化，中毒性肝病，急慢性肝炎用法：465mg/天，入5%或10%GS，缓慢静滴改善肝细胞代谢及解毒—雅博思（门冬氨酸鸟氨酸）作用机制：鸟氨酸－参与肝细胞鸟氨酸循环，使血氨生成尿素，排出体外门冬氨酸－参与三羧循环及核酸的合成，提供能量代谢的中间产物，增强肝脏供能。适用：急、慢性肝病（各型肝炎、肝硬化、脂肪肝及肝炎后综合征）引起的血氨升高及肝性脑病注意点——肾衰慎用改善肝细胞代谢及解毒——其他制剂肝泰乐(葡萄糖醛酸内酯)降低肝淀粉酶的活性，使肝糖原增加，脂肪贮量减少，有解毒作用适用：急慢性肝炎、肝硬化；食物或药物中毒0.1-0.2tid维生素类：E(抗氧化)，B、C(解毒)，水溶性Vit(V佳林、水乐维他)，K(参与凝血酶原合成，促进凝血因子合成)10mgivqd-bid四、促肝细胞再生——肝细胞生长素作用：—刺激肝细胞DNA合成，促进再生，对四氯化碳诱导的肝细胞损伤有较好的保护作用，能降低血清ALT水平适用：—重型肝炎（病毒性肝炎、肝衰竭早期或中期）、慢性肝炎活动期、肝硬化的辅助治疗。用法：100~150mg，tid;20~40mg，imbid;80~120mg入10%GS，ivdripqd促肝(乳猪)、肝复肽(小牛)、肝乐宁、促肝细胞再生——肝病氨基酸制剂氨基酸营养疗法近年高度重视：肝再生原料肝病氨基酸不平衡说：丙氨酸↑，支/芳↓促肝合成蛋白优点(较外源输入)：—合成肝细胞结构蛋白、代谢酶：有助肝再生修复—合成的白蛋白半衰期长：体现更好生理效应—合成其他功能蛋白：抗感染、凝血等常用品种：肝安禁忌：严重肾功能不全非肝功能障碍所致的氨基酸代谢异常注意：过量：尿素排出↑、血氨↑过快：恶心、心悸、胸闷长期：低钙(因磷酸盐)且补钙无效药物选择时的注意点不宜过于强调某一药物的疗效高价者未必高效、新药未必优于老药个体化原则及不同病程阶段的选择联合用药及合理应用重视药物的体内相互作用及不良反应联合用药种类不良反应发生率(%)0-5种3.56-10种1010-15种2816-20种54