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典型事故案例典型事故案例1．东村煤矿“96.11.27”特大瓦斯爆炸事故2．端溪酒店“96.7.17”特大火灾事故3.长春宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故4.临汾新塔矿业公司“9.8”特别重大尾矿库溃坝事故东村煤矿“11.27”特大瓦斯煤尘爆炸事故一、基本情况东村煤矿属山西省大同市新荣区郭家窑乡办煤矿，位于大同市西北15公里。1983年建矿，1985年投产，批准井田面积1.45KM2，地质储量2787万吨，设计生产能力21万吨，核定生产能力30万吨。1995年实际生产原煤53万吨，1996年1月-10月底，生产原煤43万吨。该矿属低瓦斯矿井，煤尘爆炸指数36%，属强爆煤尘，自然发火期为3-6个月，现有职工312人。该矿采用斜井开拓，主井井筒斜长540M，倾角190，付斜井斜长524M，倾角210，电煤钻打眼，放炮落煤，人工装车，木点柱支撑煤工作面。井下共有5个工作面，至少12个掘进头进行采煤。该矿采用中央并列抽出式通风，主井进风，付井回风。主井采用串车提升，大巷和采区使用绞车牵引矿车运输，供电采用6KV高压入井。东村煤矿“11.27”特大瓦斯煤尘爆炸事故二、事故原因由于井下风量不足，导致瓦斯超限，工人违章带电维修开关产生电火花造成瓦斯爆炸，瓦斯爆炸冲击波扬起了煤尘，引起了井下多次瓦斯煤尘爆炸。1．通风问题是导致这次事故发生并使灾情扩大的最主要的原因，其次，通风系统不合理是导致灾情扩大的直接原因2．防尘措施不完善是煤尘参与爆炸加大爆炸强度的主要原因3．超强度过负荷掠夺式开采是导致这起事故的重要原因。东村煤矿“11.27”特大瓦斯煤尘爆炸事故4．管理混乱也是导致本起事故的重要原因(1)安全制度不健全，如没有严格的入井登记制度；(2)以包代管；(3)用工混乱，矿上放弃了用工权；(4)未对职工进行严格的安全培训；(5)未按规定提取安全技措经费，致使井下事故隐患长期得不到治理；5．乡政府在利益追求上对该矿采取“杀鸡取卵”政策，使该矿失去了自我发展和完善的能力。珠海“6.16”特大火灾和厂房倒塌事故一、时间：1996年6月16日二、伤亡：死亡93人，受伤住院156人三、损失：毁坏厂房18135m2及原材料、设备，直接损失9515万元。四、经过：1996日16时30分，天安消防工程安装公司在前山裕新织染厂A厂房一楼棉仓安装消防自动喷淋系统时，使用冲击钻，用手拉动夹在棉堆缝的电源线时，造成电线短路，棉堆起火，因工人不会用灭火器，使火势加大，工人逃离现场。珠海“6.16”特大火灾和厂房倒塌事故16时45分，消防部门安接到通知后，先后出动68辆消防车，近300名消防队员灭火，17日凌晨3时，大火基本扑灭。17日3时30分，消防队相继撤离，只留40多人，4台消防车扑灭余火，由于扎紧的绵包在明火扑灭后仍在阴燃，火场指挥部调7-8台挖掘机和推土机进厂房将阴燃的棉包铲出。8时左右，应指挥部要求，厂方2次组织50人到三楼协助消防人员清理现场。13时左右，厂方自主组织400人进入火场搬运残存的棉包，14时10分，A厂房西半部突然倒塌造成大量人员伤亡。珠海“6.16”特大火灾和厂房倒塌事故五、原因（一）起火原因珠海市天安消防工程安装公司职工在棉花仓库用冲击钻打孔时，带驳接口的电源线被夹在可燃物中，当用力拉扯电线时产业短路引燃了仓库的棉花，这是引起火灾的直接原因。珠海“6.16”特大火灾和厂房倒塌事故（二）火灾扩大的原因香洲区前山镇工业集团总公司在厂房消防设施尚未竣工验收的情况下，就将厂方提前交付给裕新织染厂使用，造成边施工边生产。厂方将纺织车间作为棉仓，堆放大量的棉花，并在库内存放柴油、氧气瓶等，当电线短路引燃棉花时，氧气瓶发生爆炸，加剧火势的发展；加之在场的天安消防工程安装公司和厂方职工缺乏防火常识，自救能力差；厂内缺乏消防用水，消防队要到离火场3公里以外的地方取水，未能将初始火灾扑灭。这是火灾迅速蔓延扩大的主要原因。珠海“6.16”特大火灾和厂房倒塌事故（三）厂房倒塌的原因裕新厂A厂房是土建验收合格的高层框架结构建筑物。大火持续燃烧十多小时，使厂房结构严重受损，加之扑救大火时二、三楼喷射了大量的水，二楼以上的荷载及大火基本扑灭后多台履带式的推土机、挖掘机在厂房内搬运棉花时产生的震动等因素所形成的综合作用，致使厂房倒塌。珠海“6.16”特大火灾和厂房倒塌事故（四）人员伤亡的原因扑灭余火期间，现场警戒人员已先行撤离。厂方组织过多的工人进入火场清理阴燃和散落的棉花。楼房倒塌时，大批工人仍在火场。这是楼房倒塌时造成重大人员伤亡的主要原因。综上所述，前山裕新织染厂于1994年6月16日发生的特大火灾和厂房倒塌事故，是珠海市天安消防工程安装公司、前山镇工业集团总公司、裕新织染厂一连串违章行为和扑灭余火期间的现场指挥员由于经验不足造成的，是一起重大的责任事故。端溪酒店“96.7.17”特大火灾事故•1996年7月17日凌晨1时50分，深圳市罗湖区端溪酒店发生特大火灾事故，造成30人死亡（其中男19人，女11人），13人受伤。•事故教训:1．报警晚延误了灭火时机.2．洒店当班经理、保安员和服务员未及时组织人员疏散。3．疏散楼梯通道被封者，人员逃生无望。4．消防设施未发挥作用。5．采用可燃材料装修，起火后产生大量有毒浓烟。6．入住该酒店的客人大部分缺乏自防自救的知识也是造成众多人员伤亡的原因。长春宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故•2013年6月3日6时10分，吉林省长春市的宝源丰禽业有限公司(以下简称宝源丰公司)主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。•事故发生后，党中央、国务院高度重视，习近平总书记、李克强总理等中央领导同志立即作出重要批示指示，要求全力以赴组织救援，千方百计救治受伤人员6月3日下午，国务委员郭声琨同志率领国务院有关部门负责同志赶赴现场，经国务院批准，6月5日，成立了由国家安全监管总局局长杨栋梁任组长，安监总局、监察部、公安部、质检总局、全国总工会和吉林省人民政府有关负责同志等参加的国务院吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查组(以下简称事故调查组)，开展事故调查工作。事故调查组邀请最高人民检察院派员参加，并聘请了国内消防、制冷、爆炸、特种设备、化工、材料、建筑、电气等方面的专家组成专家组，全程参加事故调查工作。•一、基本情况•（一）.企业概况。•宝源丰公司为个人独资企业，位于德惠市米沙子镇，成立于2008年5月9日，法定代表人贾玉山。该公司资产总额6227万元，经营范围为肉鸡屠宰、分割、速冻、加工及销售，现有员工430人，年生产肉鸡36000吨，年均销售收入约3亿元。•（二）主厂房建筑情况。•１.主厂房功能分区。主厂房内共有南、中、北三条贯穿东西的主通道，将主厂房划分为四个区域，由北向南依次为冷库、速冻车间、主车间(东侧为一车间、西侧为二车间、中部为预冷池)和附属区(更衣室、卫生间、办公室、配电室、机修车间和化验室等)。•２.主厂房结构情况。主厂房结构为单层门式轻钢框架，屋顶结构为工字钢梁上铺压型板，内表面喷涂聚氨酯泡沫作为保温材料(依现场取样，材料燃烧性能经鉴定，氧指数为22.9%-23.4%)。屋顶下设吊顶，材质为金属面聚苯乙烯夹芯板(依现场取样，材料燃烧性能经鉴定，氧指数为33%)，•（三）氨制冷系统•制冷系统基本情况。事故企业使用氨制冷系统，系统主要包括主厂房外东北部的制冷机房内的制冷设备、布置在主厂房内的冷却设备、液氨输送和氨气回收管线。•事故企业共先后购买液氨45吨。事故发生后，共从氨制冷系统中导出液氨30吨，据此估算事故中液氨泄漏的最大可能量为15吨。•二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况•（一）事故发生经过。•6月3日5时20分至50分左右，宝源丰公司员工陆续进厂工作(受运输和天气温度的影响，该企业通常于早6时上班)，当日计划屠宰加工肉鸡3.79万只，当日在车间现场人数395人(其中一车间113人，二车间192人，挂鸡台20人，冷库70人)。•6时10分左右，部分员工发现一车间女更衣室及附近区域上部有烟、火，主厂房外面也有人发现主厂房南侧中间部位上层窗户最先冒出黑色浓烟。部分较早发现火情人员进行了初期扑救，但火势未得到有效控制。火势逐渐在吊顶内由南向北蔓延，同时向下蔓延到整个附属区，并由附属区向北面的主车间、速冻车间和冷库方向蔓延。燃烧产生的高温导致主厂房西北部的1号冷库和1号螺旋速冻机的液氨输送和氨气回收管线发生物理爆炸，致使该区域上方屋顶卷开，大量氨气泄漏，介入了燃烧，火势蔓延至主厂房的其余区域。•（二）.灭火救援及现场处置情况。•6时30分57秒，德惠市公安消防大队接到110指挥中心报警后，第一时间调集力量赶赴现场处置。先后调集消防官兵800余名、公安干警300余名、武警官兵800余名、医护人员150余名，出动消防车113辆、医疗救护车54辆，共同参与事故抢险救援和应急处置。在施救过程中，共组织开展了10次现场搜救，抢救被困人员25人，疏散现场及周边群众近3000人，火灾于当日11时被扑灭。•由于制冷车间内的高压贮氨器和卧式低压循环桶中储存有大量液氨，消防部队按照“确保液氨储罐不发生爆炸，坚决防止次生灾害事故发生”的原则，采取喷雾稀释泄漏氨气、水枪冷却贮氨器、破拆主厂房排烟排氨气等技战术措施，并组成攻坚组在宝源丰公司技术人员的配合下成功关闭了相关阀门。•事故中，制冷机房内的1号卧式低压循环桶内液氨泄漏，其余3台高压贮氨器、9台卧式低压循环桶及液氨输送和氨气回收管线内尚存储液氨30吨。在国家安全生产应急救援指挥中心有关负责同志及专家的指导下，历经8天昼夜处置，30吨液氨全部导出并运送至安全地点。•三、事故原因和性质•(一).直接原因。•宝源丰公司主厂房一车间女更衣室西面和毗连的二车间配电室的上部电气线路短路，引燃周围可燃物。当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。•造成火势迅速蔓延的主要原因：一是主厂房内大量使用聚氨酯泡沫保温材料和聚苯乙烯夹芯板(聚氨酯泡沫燃点低、燃烧速度极快，聚苯乙烯夹芯板燃烧的滴落物具有引燃性)。二是一车间女更衣室等附属区房间内的衣柜、衣物、办公用具等可燃物较多，且与人员密集的主车间用聚苯乙烯夹芯板分隔。三是吊顶内的空间大部分连通，火灾发生后，火势由南向北迅速蔓延。四是当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。•造成重大人员伤亡的主要原因：一是起火后，火势从起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面积燃烧，产生高温有毒烟气，同时伴有泄漏的氨气等毒害物质。二是主厂房内逃生通道复杂，且南部主通道西侧安全出口和二车间西侧直通室外的安全出口被锁闭，火灾发生时人员无法及时逃生。三是主厂房内没有报警装置，部分人员对火灾知情晚，加之最先发现起火的人员没有来得及通知二车间等区域的人员疏散，使一些人丧失了最佳逃生时机。四是宝源丰公司未对员工进行安全培训，未组织应急疏散演练，员工缺乏逃生自救互救知识和能力。•（二）间接原因。•1.宝源丰公司安全生产主体责任根本不落实。•(1)企业出资人即法定代表人根本没有以人为本、安全第一的意识，严重违反党的安全生产方针和安全生产法律法规，重生产、重产值、重利益，要钱不要安全，为了企业和自己的利益而无视员工生命。•(2)企业厂房建设过程中，为了达到少花钱的目的，未按照原设计施工，违规将保温材料由不燃的岩棉换成易燃的聚氨酯泡沫，导致起火后火势迅速蔓延，产生大量有毒气体，造成大量人员伤亡。•(3)企业从未组织开展过安全宣传教育，从未对员工进行安全知识培训，企业管理人员、从业人员缺乏消防安全常识和扑救初期火灾的能力；虽然制定了事故应急预案，但从未组织开展过应急演练；违规将南部主通道西侧的安全出口和二车间西侧外墙设置的直通室外的安全出口锁闭，使火灾发生后大量人员无法逃生。•(4)企业没有建立