2019脑卒中规范化培训课件.蛛网膜下腔出血诊治规范

1蛛网膜下腔出血诊治规范衡阳市脑卒中医疗质量控制中心2概念:何为蛛网膜下腔出血颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔称蛛网膜下腔出血。(Subarachnoidhemorrhage,SAH)临床上分为外伤性与自发性两大类。3一、病因及发病机制1.颅内动脉瘤75%-80%2.血管畸形10%3.其他包括：•中脑周围非动脉瘤性出血•硬脑膜动静脉瘘•凝血功能障碍•吸食可卡因•垂体卒中等其他10%4二、病理生理刺激痛敏结构颅内压（↑）血凝块阻塞脑脊液循环通路头痛加重头痛视网膜出血脑疝意识障碍CSF循环障碍急性阻塞性脑积水交通性脑积水血液进入蛛网膜下腔炎症介质颅内压（↑）化学性脑膜炎5血液及分解产物丘脑下部功能紊乱发热血糖升高急性心肌缺血心律失常二、病理生理6二、病理生理血管活性物质5-HT血栓烷A2组织胺脑膜、血管血管痉挛脑梗死7第一周动脉瘤再破裂病死率起病第一周第二周第一月第三月每年三、病死率每年第三月第一月第二周第一周起病8年龄性别吸烟酗酒高血压家族史年龄增长会增加未破裂动脉瘤出血的风险女性发生颅内动脉瘤的比例高于男性患者吸烟是aSAH的独立危险因素，戒烟可降低风险酗酒可增加aSAH的风险可能与动脉瘤的形成破裂有关被认为是aSAH的独立危险因素《中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范》不可干预可干预四、危险因素9五、不同位置动脉瘤出血CT特点10五、不同位置动脉瘤出血CT特点左侧大脑中M1分叉部动脉瘤右侧后交通动脉动脉瘤11五、不同位置动脉瘤出血CT特点前交通动脉瘤基底动脉动脉瘤12六、临床表现常在体力劳动或激动时发病主要表现为突发剧烈头痛，描述为“一生中经历的最严重的头痛”可伴一过性意识障碍和恶心、呕吐、癫痫严重者可有意识障碍甚至很快死亡脑膜刺激征（+）一部分有前驱症状，轻微头痛少数表现不典型且头痛不严重的病例，容易导致延误诊断13七、影像学检查1．头颅CT平扫：CT是SAH诊断的首选。在SAH发病后12h内，CT的敏感度高达98%～100%，24h内逐渐降至93%,6d内降至57%～85%。2．CTA：CTA诊断动脉瘤的敏感度为77%～100%，特异度为79%～100%。当动脉瘤直径≥5mm时，CTA的敏感度可达95%～100%，若动脉瘤直径5mm，则敏感度仅为64%～83%。80%～83%的病例中CTA与DSA效果相同。143．MRI和MRA：MRI也是确诊SAH的主要辅助诊断技术，但随着病程的发展，其敏感度优于CT，发病24h后，出血处T1WI高信号、T2WI低或高信号、FLAIR、DWI均为高信号，而梯度回波或磁敏感加权成像(SWI)为低信号。MRA尚不能在动脉瘤定位、定性方面替代DSA。动脉瘤的大小决定了敏感度的高低，若动脉瘤直径≥5mm，敏感度可达85%～100%；而若5mm，则敏感度降至56%。适用于孕妇，可用于SAH的病因筛查。七、影像学检查154．DSA：DSA是明确SAH病因、诊断颅内动脉瘤的金标准。首次DSA阴性的患者大约占20%～25%，1周后再行DSA，约有1%～2%患者发现之前未发现的动脉瘤。但是因为DSA有一定风险且费用偏高，是否一定行二次检查应因人而异。七、影像学检查16症状体征辅助检查确诊++〓（一）诊断流程八、诊断-《中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015》突发剧烈头痛呕吐意识障碍脑膜刺激征阳性多无局灶性神经系统体征CT证实脑池和蛛网膜下腔高密度征象腰穿血性脑脊液17临床拟诊SAH头部CT检查腰椎穿刺治疗+血管造影CTA/MRA/DSA排除SAH介入或夹闭2周后复查随访阴性阳性阴性造影阳性造影阴性阳性阳性《中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015》八、诊断-蛛网膜下腔出血的诊断和处理流程图18GCS评分格拉斯哥昏迷评分法最高分为15分表示意识清楚；12-14分为轻度意识障碍；9-11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷；分数越低则意识障碍越重。选评判时的最好反应计分。注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。19动脉瘤性SAH患者Hunt和Hess临床分级20WFNS和PAASH量表21保持呼吸道通畅(I，B）注意监测血压，保持在收缩压160mmHg和平均动脉压90mmHg(I，B）154326重视心电监护，采取积极的预防措施，保护心功能(II，B）注意诊治低钠血症(I，B）空腹血糖控制在10mmol/L以下治疗发热《中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015》（一）一般治疗九、治疗推荐意见-《中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015》22推荐意见：(1)针对病因治疗是预防再出血的根本措施(I，A)。(2)卧床休息有助于减少再出血，但需结合其他治疗措施(Ⅱ，B)。(3)早期、短疗程（≤72小时）抗纤溶药物如氨基己酸或氨甲环酸治疗可减少再出血的发生(Ⅱ，B)。（二）预防再出血九、治疗推荐意见-《中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015》231432对大部分破裂动脉瘤患者，血管内治疗或开颅手术应尽早进行，以降低aSAH后再出血的风险建议由神经介入医师和神经外科医师共同讨论，制定治疗方案对于同时适合血管内治疗和开颅夹闭手术的破裂动脉瘤患者，首选血管内介入治疗《中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范2015》对于高龄患者（大于70岁）、aSAH病情重、后循环动脉瘤或合并脑血管痉挛患者优先考虑血管内治疗；对于伴有脑内大量血肿（大于50ml）和大脑中动脉动脉瘤可优先考虑开颅手术（三）动脉瘤处理九、治疗推荐意见-《中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015》24颅内动脉瘤栓塞术25颅内动脉瘤栓塞术26大脑中动脉动脉瘤开颅夹闭术27常规口服或静脉滴注尼莫地平可有效防止动脉痉挛（I，A）维持有效的循环血容量可预防迟发性缺血（I，B）动脉瘤治疗后如发生脑血管痉挛，心脏情况允许的情况下可诱导血压升高（I，B）如动脉痉挛对高血压治疗无反应，可酌情脑血管成形术和（或）动脉内注射血管扩张剂（III，B）《中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015》九、治疗推荐意见-《中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015》（四）血管痉挛处理28伴第三、四脑室积血的急性脑积水患者可考虑行脑室引流（I，B）伴有症状的慢性脑积水患者可行临时或永久的脑脊液引流术（I，C）《中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015》九、治疗推荐意见-《中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015》（五）脑积水处理29九、治疗推荐意见-《中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015》（六）癫痫处理有明确癫痫发作的患者必须用药治疗，但不主张预防性应用（II级推荐，B级证据）不推荐长期使用抗癫痫药物（III级推荐，B级证据）但对癫痫发作的高风险人群，可考虑长期使用抗癫痫药物（II级推荐，B级证据）《中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015》30十、预后SAH总体预后较差，其病死率高达45%，动脉瘤性SAH死亡率高，约12%的患者到达医院前死亡，20%死于入院后，存活者一半遗留永久性残疾，主要是认知功能障碍。未经外科治疗者约20%死于再出血，死亡多在出血后最初数日。90%的颅内AVM破裂患者可以恢复，再出血风险较小。31谢谢！结束语健康所系性命相托吾辈定当竭尽全力