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住院患者约束带使用知情同意书姓名性别年龄ID号尊敬的患者及家属：患者因病入住：现拟诊断为：使用约束带的目的：避免患者坠床、创伤、抓伤和拨管（如气管插管、胃管，尿管及各种引流管等）意外事件的发生，确保治疗、护理顺利进行。防止患者过度活动，避免损伤肢体。可能出现主要的并发症：1、肢体皮肤淤紫水肿。2、约束部位皮肤破损。以上情况已讲明，同意使用约束带。患者/家属（授权人）签字：与患者关系：医护人员签名：签署日期：
