保肝药物分类及其临床合理应用2010-2-25

临床药师：马雪陈路佳保肝药物是指对肝细胞损伤具有一定保护作用的药物，引起肝细胞损伤的病因有很多，因此，在保肝治疗中，首先应去除病因，然后再进行保肝药物治疗，方能奏效。保肝药物是临床使用非常普遍的一类药物1.因为我国是肝炎大国,肝病患者众多;2.肝功异常可发生于各类疾病或因多种药物引起(如广泛使用的解热镇痛药物、降血脂药、抗生素等)。目前,保肝药物种类繁多,作用各异,价格相差也很大.虽然本类药物一般而言毒副作用轻微,安全性较好,但如果选择和用药方法不当,也会影响治疗效果,增加患者经济负担,甚至产生某些不良反应.青年男性，起病缓，病程长。患者因“发现乙肝大三阳7天”入院。7天前，患者例行身体检查发现乙肝“大三阳”。HBV-DNA10^7，无黄疸、厌油、纳差、发热等其他不适。3天前，出现尿黄，尿量无明显变化。为求进一步治疗入院。查体：T36.8℃，P70次/分，R20次/分，BP：123/70mmHg。神智清楚，无病容，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。腹部外形正常，全腹柔软，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块。其余其余生命体征无异常。辅助检查：11.4输血前全套：HbsAg10.52Anti-HBe0.60Anti-HBc0.0411.12输血前全套：HbsAg31.61Anti-HBe0.38Anti-HBc0.0311.4术前凝血常规：PT13.3秒其余正常11.4血氨：25.3umol/L（25）11.4甲、丙、戊肝(-)HIV(-)TP(-)11.4肝胆胰脾肾彩超：未见异常11.5甲胎蛋白AFP：33.18ng/ml（11-35）11.5自身免疫相关抗体：AMA(-)LKM(-)LC-1(-)SLA(-)11.12乙肝病毒DNA4.18*10^3综上诊断：乙型肝炎,急性？解毒类药物促肝细胞再生类药物利胆类药物促进能量代谢类药物促进蛋白质合成类药物中药制剂（抗炎类，降酶类）可以提供巯基或葡萄糖醛酸，增强解毒功能。如葡醛内酯（肝泰乐）、谷胱甘肽（松泰斯、古拉定、阿拓莫兰、绿汀诺等）、硫普罗宁（凯西莱、同达瑞）。葡醛内酯进入体内后，在酶的催化下内酯环被打开，转化为葡萄糖醛酸而发挥作用。后者是体内重要解毒物质之一，能与肝内或肠内含有酚基、羟基、羧基和氨基的代谢产物、毒物或药物结合，形成无毒的葡萄糖醛酸结合物随尿排出体外。同时，本药可降低肝淀粉酶的活性，阻止糖原分解，使肝糖原增加，脂肪贮量减少。不良反应：偶有面红、轻度胃肠不适，减量或停药后即消失。葡萄糖醛酸钠对酒精性肝病患者具有抑制肝纤维化功能，2007对照组53例（戒酒）：甘草酸二铵针30ml,1次/d,静滴及维生素治疗，30d对照组53例（戒酒）：葡醛酸钠针100ml(0.133g)1次/d静滴，30d观察指标：治疗前后空腹测透明质酸(HA)、层粘蛋白(LN)、CIV型胶原治疗组：治疗前后血清HA、LN、CIV型胶原的测定,发现有显著性,P0.01对照组：治疗前后血清HA、LN和CIV型胶原差异无显著性,P0.05酒精对肝脏的损伤来自两个方面:1。酒精代谢产物对肝组织的直接损伤;2。肠道菌群失调,内毒素对肝组织的间接影响酒精性脂肪肝→酒精性肝炎→酒精性肝纤维化葡醛酸钠具有明显抑制肝脏炎症,能使肝脂肪贮藏量减少,从而缓解酒精性肝病患者酒精性肝炎、酒精性肝纤维化改变有关。同时,可能因葡醛酸与毒物结合而使内毒素减少,从而减少内毒素对肝脏的间接损伤有关实验讨论还原型谷胱甘肽主要在肝脏合成，广泛分布于各组织器官，它与体内过氧化物和自由基自由结合，对抗氧化剂对巯基的破坏，保护细胞中含巯基的蛋白和酶，对抗其对脏器的损伤。不良反应：1.过敏症：偶有皮疹等过敏症状，应停药。2.偶有食欲不振，恶心，呕吐，上腹痛等症状。溶剂：100mlNS或5%GS病毒肝炎，活动性肝硬化：1.2g,qd,iv,30d重症肝炎：1.2-2.4g,qd,iv,30d酒精性肝炎:1.8g,qd,iv,14-30d脂肪肝：1.8g,qd,iv,30d药物性肝炎：1.2-1.8g,qd,iv,14-30d还原型谷胱甘肽在国内的临床应用研究进展，2009病毒性肝炎乙醇性肝病创伤后肝损害脂肪肝药物性肝损害：抗痨治疗中常联用肝病化疗患者的辅助治疗：柔红霉素、阿糖胞苷、环磷酰胺、顺铂……肾病，心脑血管，胰腺，甚至帕金森……硫普罗宁可以提供巯基、解毒、抗组胺和清除自由基，保护肝细胞，也有促肝细胞再生的功能。不良反应：1．过敏反应：可有皮疹、皮肤搔痒、面色潮红等。2．消化系统：可有食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，罕见味觉异常。溶剂：5%-10%GS或250ml-500mlNS0.2g,qd,30d,静脉滴注促肝细胞生长素（威佳）必需磷脂类（易善复，天兴）促肝细胞生长素系小分子多肽类活性物质，能明显刺激新生肝细胞的DNA合成，促进肝细胞再生，防止来自肠道毒素对肝细胞进一步的损害。实验显示对四氯化碳诱导的肝细胞损伤有较好的保护作用，并且能提高D-氨基半乳糖诱致的肝衰竭的存活力。不良反应：个别病例可出现低热和皮疹，可自行缓解溶剂：10%GS250ml80-100mg,qd,iv,4-6周或8-12周必需磷脂类如多烯磷脂酰胆碱（易善复、天兴）是以大豆中提取的粗制磷脂物质精制而成，补充肝损害伴有的磷脂丢失，通过补充人体外源性磷脂成分，并结合到肝细胞膜结构中，对肝细胞的再生和重构具有非常重要的作用。其次它还可以分泌入胆汁，起到稳定胆汁的作用。不良反应：大剂量时偶尔会出现胃肠道紊乱（腹泻）。本品中含有苯甲醇，少数人对此产生过敏反应。本品严禁用电解质溶液稀释iv：232.5-465mg(1-2安瓿),qd静脉滴注：465-930mg(2-4)或者1.395-1.488g(6-8),qd如腺苷蛋氨酸（思美泰）、熊去氧胆酸（优思弗）、茴三硫（胆维他）等腺苷蛋氨酸是人体所有体液中的活性物质，作为甲基供体和生理性巯基化合物的前体参与重要生化反应，在肝内有助于防止胆汁淤积。本品可用于妊娠期和哺乳期的肝内胆汁淤积长期大量使用未见相关不良反应，特别敏感个体偶可见昼夜节律紊乱初始治疗：0.5-1.0g，qd，缓慢iv，14d维持治疗：1.0-2.0g，qd，po（口服）熊去氧胆酸可促进内源性胆汁酸的分泌，减少重吸收；拮抗疏水性胆汁酸的细胞毒作用，保护肝细胞膜；溶解胆固醇性结石；并具有免疫调节作用适应症：1.固醇性胆囊结石—必须是X射线能穿透的结石，同时胆囊收缩功能须正常；2.胆汁郁积性肝病（如：原发性胆汁性肝硬化）;3.胆汁反流性胃炎。不良反应：1、治疗胆结石期间可能发生胆结石钙化。2、治疗晚期原发性胆汁性肝硬化时，偶见肝硬化失代偿情形3、治疗原发性胆汁性肝硬化时，极少可发生严重右上腹疼痛。溶石治疗(po)：6-12月60kg：250mg，Bid；80kg：250mg，Tid；100kg：200mg，Q6h胆汁反流性胃炎：250mg,qd,po,10-14d茴三硫分泌性利胆药，它不增加肝脏负担，可降低肝脏门脉压力，消除肝炎病灶的肝充血等症状，促进肝细胞活化，有助于肝功能的改善和恢复适应症:胆囊炎、胆结石及消化不适,并用于急、慢性肝炎辅助治疗。不良反应：1、过敏反应：偶有发生荨麻疹样红斑，发热、头2、消化系统：腹胀、腹泻、腹痛、恶心、肠鸣3、泌尿系统：可引起尿液变色。4、内分泌系统：长期服用可致甲亢。25mg,Tid,po如维生素类，辅酶类，肌苷，ATP，FDP,门冬氨酸钾镁（潘南金），复方二氯醋酸二异丙胺（甘乐）等维生素类包括VitC,VitE,复合VitB等，参与代谢，VitK参与肝脏合成凝血酶原，促进肝脏合成凝血因子。辅酶类，肌苷，ATP,FDP参与三大营养素代谢，改善细胞能量代谢门冬氨酸钾镁参与三羧循环和鸟氨酸循环，促进细胞除极化和细胞代谢，维持正常功能用法用量：1.注射剂仅作静脉使用2.将1-2支潘南金溶于5%葡萄糖溶液中缓慢滴注。如有需要可在4-6小时后重复此剂量，或遵医嘱。不良反应：滴注过快可能引起高钾血症和高镁血病。复方二氯醋酸二异丙胺（甘乐）消耗和转运肝脂肪，降低动脉血中的甘油及游离脂肪酸的浓度，改善肝细胞的能量代谢用法用量：im.或iv.40mg一次，一日1-2次；ivgtt.40-80mg一次，一日1-2次；用5%或10%葡萄糖溶液或0.9%氯化钠溶液稀释至适量（50-100ml）不良反应：偶见眩晕，口渴，食欲不振等，可自行消失。如人血白蛋白、支链氨基酸、复合氨基酸胶囊等人血白蛋白增加血容量和维持血浆胶体渗透压；运输及解毒；营养供给不良反应：一般不会产生。偶可出现寒颤、发热、颜面潮红、皮疹、恶心呕吐等症状，快速输注可引起血管超负荷导致肺水肿，偶有过敏反应。抗炎类如甘草甜素制剂，如甘草酸单铵（强力宁）、甘草酸二胺（甘利欣、苷灵安）、复方甘草酸苷（美能）等。中药甘草有效成分的第三代提取物,具有较强的抗炎、保护肝细胞膜及改善肝功能的作用。适应症：伴有谷丙转氨酶升高的急、慢性病毒性肝炎的治疗。不良反应：纳差、恶心、呕吐、腹胀,以及皮肤瘙痒、荨麻疹、口干和浮肿,心脑血管系统常见头痛、头晕、胸闷、心悸及血压增高用法用量：ivgtt.150mg一次推荐10%葡萄糖溶液250ml药理：1.抗炎症作用:抗过敏作用;对花生四烯酸代谢酶的阻碍2.免疫调节作用3.对实验性肝细胞损伤的抑制作用4.抑制病毒增殖和对病毒的灭活作用治疗慢性肝病，改善肝功能异常。重要不良反应：假性醛固酮症(发生频率不明)。在用药过程中，要充分注意观察(血清钾值等)，发现异常情况，应停止给药。用法用量：成人通常iv.5-20mlqd慢性肝病40-60mlqd降酶类联苯双酯（百赛诺）,双环醇片均为合成五味子丙素的中间体，对细胞色素P450酶活性有明显诱导作用，从而加强对四氯化碳及某些致癌物质的解毒能力。联苯双酯特出优点是降酶效应迅速，应用方便，罕有不良反应因对天冬氨酸氨基转移酶AST作用不明显，有学者认为无保肝作用。多联合用药。联苯双酯是重要的辅助药物之一，须与不同作用的其它辅助药物同用其他中草药，如五味子、茵陈、垂盆草等药物，对急慢性肝病的治疗均有独到之处保肝中成药种类复杂而且药效难以评估。——病毒性肝炎：草仙乙肝胶囊，复方三叶香茶菜，海麒舒肝胶囊，护肝颗粒，护肝宁片，护肝片，双虎清肝颗粒，岩黄连注射液——黄疸型肝炎：藏茵陈，齐墩果酸片——胆结石：胆康片，胆石片——胆囊炎&胆管炎：清肝利胆胶囊，消炎利胆胶囊，消炎利胆片——肝损伤：大豆磷脂散——胰腺炎：胰胆舒颗粒病毒性肝炎·急性病毒性肝炎多为自限性经过。————保肝药物一般给予维生素、肝泰乐，可再选用一种中药如茵栀黄等。·慢性病毒性肝炎病程迁延，病毒难于清除，肝脏损伤与自体免疫反应相关，保肝治疗是主要手段。————选用抗炎保肝药物，适当辅以营养补充类药物和中草药。比如予美能、维生素类、易善复等，一般选一种中药方剂辅助治疗。自身免疫性肝病1.应用激素和免疫抑制剂，保肝药物选用有类激素作用的抗炎类为佳，如甘草酸胺、苷灵安和美能等2.本类疾病多有胆汁淤积表现，须加用利胆类药物如思美泰、优思弗等3.中药有辅助治疗作用药物性肝炎发病机理包括药物直接损伤肝细胞和过敏反应等，往往伴肝内胆汁淤积，重症须应用糖皮质激素。————较轻者选抗炎类药物如甘草酸胺等和利胆类药物为主，同时可加用解毒类药物如绿汀诺、同达瑞等，减轻药物毒性，促进药物排出。脂肪肝，酒精肝肝细胞内脂肪堆积，或酒精摄入过多造成肝损伤，多因不良饮食生活方式导致。————以低脂肪饮食、戒酒等为主————肝功异常明显者，可应用必需磷脂类如易善复等，优思弗也可以试用。中药也是比较有希望的药物。先天性疾病主要是肝豆状核变性，过多铜沉积于肝组织，应用青霉胺和硫普罗宁（同达瑞）。—对于各种先天性黄疸病人，各种药物效果均不理想。其他疾病伴发肝损害如全身重症感染或肝脓肿等，治疗