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尘肺病患者救助申请表-姓名性别出生日期民族宗教电话文化程度身份证家庭住址紧急联系人与患者关系电话家庭成员姓名性别关系身份证文化程度工作单位/学校收入/年级健康经济情况工作经历矿山开采□金属冶炼□机械制造□建筑材料□路桥施工□水利建设□工作详情粉尘接触史工作地点：工作时长：目前症状咳嗽□呼吸困难□咯血□胸闷□胸痛□血痰□头昏□无力□心悸□失眠□其他症状：既往病史：尘肺病情尘肺Ⅰ期□尘肺Ⅱ期□尘肺Ⅲ期□肺结核□肺气肿□气胸□肺大泡□肺炎□诊断医院诊断时间年月日是否洗过肺是□否□劳动合同有□无□职业病诊断证明有□无□经济现状收入：开支：五保、低保等证明有□无□困难与诉求其他免责声明：我了解我的求助信息将出现在“大爱清尘寻救尘肺病农民工大行动”各发起方的网站上，并有可能用于与此次行动相关的各种宣传资料。除本此活动以外，我的个人资料不会用于其它任何以营利为目的的活动和宣传。如果我希望对某部分的个人信息保密，我会在填写申请表的时候注明，未注明的都视为能够公开。填表日期年月日备注：请填表人员保证以上情况属实。