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1例高血压肾病合并痛风性关节炎的个案护理广州医科大学第三附属医院内容病例介绍1护理措施2护理效果3讨论4体会5高血压肾病是原发性高血压引起的良性小动脉肾硬化，并伴有相应临床表现的疾病。水肿常为首发症状，呈全身性明显水肿，指压有凹陷。严重患者可并有胸水、腹水，当胸水、腹水较多时可引起呼吸困难、脐疝或腹股沟疝。高度水肿常伴尿少、轻度氮质血症。痛风性关节炎是痛风病中的一种，是指的尿酸盐结晶沉积在关节周围，引起关节周围的炎性反应，严重者侵蚀关节和骨骼，破坏关节的结构。由于这种炎性反应出现剧烈的关节疼痛如风一般地来，非常迅速，所以俗称「痛风」。痛风石血中的尿酸高度积聚就会引起严重的组织损伤，从而形成痛风石关节残疾关节被破坏或者发生畸形，影响关节功能，甚至导致残疾痛风性关节炎的危害损害肾脏体内聚积的尿酸会危害肾脏，1/4的痛风患者会出现肾功能衰竭，甚至发生尿毒症。病例介绍姓名：xxx性别：男年龄：70入院诊断：高血压肾病、慢性肾脏病5期、痛风性关节炎入院时间：2016.7.11主诉：血肌酐升高6余年，夜尿增多3年余，浮肿10余天，2天前无明显诱因左食指痛风石破溃流出豆腐渣样物质病例介绍既往史：高血压病史10余年，反复痛风性关节炎发作病史30余年。过敏史：“别嘌呤醇”过敏，无食物过敏史。生活史：生活习惯规律；嗜烟、酒多年,已戒除；无嗜食生鱼生肉史。病例介绍-体查左食指远端指间关节可见痛风双下肢水肿（++）结节破溃，流出少许豆腐渣样物质，伴轻度疼痛。手、足多关节畸形，可见多个痛风结节，大小不等，质地中等。护理评估项目指标入院时一、SPICES评估睡眠一般（与食指关节疼痛、不舒适有关）进食纳差，饭量由平时每餐1碗饭减为每餐半碗饭失禁正常，夜尿次数增加，约5-6次/晚意识清醒二、肾科专科足背动脉搏动较弱双下肢水肿双下肢水肿（++）三、社会功能生活自理能力不需要帮助（BADL评分为90分）防跌倒年龄超过65岁开跌倒单护理评估全身评估：化验检查:心理状况：焦虑、紧张正常值血白细胞计数11.9×109/L（↑）4-10×109/L中性粒细胞百分比88.1%（↑）50-70%白蛋白30.2g/L（↓）35-50g/L血钾2.4mmol/L（↓）3.5-5.5mmol/L血钙2.01mmol/L（↓）2.1-2.6mmol/L已愈合护理评估伤口评估：左手食指第一指关节0.5×0.5,1.0×1.0cm，2.0×2.0cm三处破溃，流出豆腐渣样物质，周围伴有脓肿，黄色脓液渗出。给予伤口包扎换药，避免伤口破溃更加严重，促进破溃伤口愈合。指导患者掌握预防痛风石伤口破溃，以及破溃护理的方法。患者掌握高血压肾病合并痛风石的饮食，缓解患者心理压力。护理目标护理方案入院第一天处理：①给予碘伏消毒、生理盐水清洗伤口周围皮肤。②应用纱布包扎。③入院宣教，嘱患者买有刻度的水杯及尿桶，注意观察自己的出入量以及血压波动。护理方案入院第二天处理：①给予碘伏消毒、生理盐水清洗伤口周围皮肤。②百多邦软膏涂抹，纱布包扎。生命体征及出入量日期血压（mmHg）24h入量(ml)24h尿量(ml)7-11140-155/80-10180015007-12123-136/85-100105018007-13143-152/67-8682019007-14134-156/71-9260017007-15139-150/81-9325019207-16125-134/71-7347010207-17139-144/82-87--------痛风石护理问题护理干预护理结局痛风石破溃1、观察痛风石破溃伤口的大小、肿胀程度、渗液等，行小换药护理，观察伤口的好转情况。2、指导患者定期修剪指甲，注意避免搔抓、摩擦痛风石处皮肤，避免使用肾毒性药物。3、派发宣传单，指导患者如何正确选择高血压肾病与痛风石的饮食。患者3天左手第一指关节0.5×0.5cm、1.0×1.0cm伤口愈合，2.0×2.0cm伤口结痂转为1.0×1.0cm，7天伤口结痂愈合。高血压肾病护理问题护理干预护理结局高血压水肿（++）中度贫血1观察患者水肿的部位有无红肿、破溃、脓肿等情况。2使用利尿剂密切监测出入量变化，根据患者的出量严格按医嘱调整。3指导患者放松心情方法，如听音乐、看电视等。4观察使用地高辛、促红素的不良反应，遵医嘱及时调整药物的用量。5指导患者少量多餐，进食粗纤维食物，保持大便通畅，避免过度用力排便。患者无出现黄视、绿视、心律失常等并发症，在药物维持下水肿症状缓解，血压稳定。知识缺乏护理干预措施健康教育贯穿始终饮食指导：1纠正不良的饮食习惯，改善食欲。根据体重、活动情况，计算每日摄入量。蛋白摄入量1.0~1.2g/（kg.d），其中50％应为优质蛋白。2限制钠、钾、磷的摄入，给予低盐、低糖饮食，食盐摄入量2~3g/d，勿食用腌制等食品，戒烟酒。慎食高钾食物，避免含磷高的食物，予低嘌呤饮食。3维生素和矿物质，补充VitC、B族维生素和叶酸等。4控制饮水量当尿量＞1000ml，无明显水肿，高血压，气促的情况不限制饮水；当尿量＜1000ml，每日饮水量不大于500ml+前一天尿量。护理效果•3天左手第一指关节0.5×0.5cm、1.0×1.0cm伤口愈合，2.0×2.0cm伤口结痂转为1.0×1.0cm•7天伤口结痂愈合•患者焦虑明显减轻，满意出院讨论-痛风石破溃经久不愈的原因分析痛风石破溃，出现伤口周围脓肿局部营养和循环差，细胞再生能力差，一旦破溃很难自行修复愈合痛风石的尿酸盐结晶不断流出刺激伤口妨碍愈合破溃处发生感染，局部变为慢性化脓性病灶，造成局部久溃不愈讨论---伤口敷料选择敷料选择选择理由优选敷料清创期：渗液多，脓腔大量坏死组织美盐清创、引流、抗感染、易整体取出炎症期：渗液多藻酸盐银减轻脓肿腔内炎症，吸收渗液、自溶性清创，尚能整体取出Aquacel-Ag爱康肤银肉芽生长期藻酸盐吸收大量渗液、自溶性清创、换药间隔时间长Aquacel爱康肤上皮爬行期溃疡贴密闭伤口，促进上皮爬行体会1.感染伤口处理：首先需彻底引流2.伤口愈合：需保持伤口适宜的湿润环境3.护士在熟悉各类伤口产品性能的前提下,要不断创新思维，灵活选用敷料,提高技能,才能不断为患者解决实际问题。4.高血压肾病与痛风石的饮食中存在着互相矛盾的部分，如何对患者进行健康宣教以及有效的提高患者健康饮食，需要做出很多努力。小结通过本个案关注及解决的问题：1.症状的改善：水肿消退，血压控制稳定，痛风石破溃愈合。2.健康行为改变：饮水量的限制，饮食的正确选择。3.心理状态改变：由对痛风石造成的后果不甚理解，秉持者不痛就好的态度转变为认真对待。有待跟进问题：1.左手小指的痛风石是否会破溃。2.患者限制饮水量、记录出入量的依从性，是否能持之以恒。