支气管镜检查及常用介入技术

LOGO支气管镜检查及常用介入技术CompanyLogo内容提要支气管镜概述1常规检查2介入治疗3基层医院开展气管镜注意事项4CompanyLogo支气管镜的发展史1）传统硬质支气管镜时代1897年，德国Killian首先报道用长25cm、直径8mm的食管镜，第1次从气管内取出骨性异物，开创了硬式内镜进行气管和支气管操作的历史。1904年，ChevalierJackson(“美国支气管食管学之父”）制作了美国第1个支气管镜，他把微型灯泡安装在气管镜的远端并配备了吸引系统以便吸引气道分泌物。CompanyLogo支气管镜的发展史2）纤维支气管镜时代FlexibleFiberopticBronchoscope,FFB日本胸外科医生池田茂人（“可弯曲支气管镜之父”）在工作中发现传统硬质气管镜的一些局限性和缺点后，开始研制以玻璃纤维束为光传导源的可弯曲支气管镜。并于1968年，在JohnHopkins医学院，他向世人介绍了纤维支气管镜，这被誉为支气管镜发展历史上的里程碑。支气管镜的发展史3）现代电子支气管镜、纤维支气管镜、电视硬支气管镜共用时代1983年，美国WelchAllyn公司研制成功了电子摄像式内镜，该镜前端装有高敏感度微型摄像机，将所记录下的图像以电讯号方式传至电视信息处理系统，进而转变成为电视显像机上可看到的图像；1984年，日本Olympus公司推出大工作孔道、全防水型纤维内镜系统，标志着纤维内镜系统的各项技术性能趋于成熟；近10年来，伴随全麻技术的发展，硬质气管镜又重新回到了医生的视线。由于硬质气管镜操作孔道大，全麻条件下气道容易管理，安全性高，一旦出现大出血等状况，抢救能更得当。硬质气管镜本身孔径大，在对气道异物、复杂良恶性气道狭窄的处理有巨大优势，而且可通过硬质气管镜提供的通道插入可弯曲支气管镜，对硬镜难以到达的部位进行诊疗；认识“武器”认识“武器”奥林巴斯260系列主机支气管镜的发展史BF一260（外径4.9mm）BF一IT260（治疗用内镜，钳道2.8mm，外径5.6mm）BF一F260（荧光支气管镜）BF一6C260(NBI技术，图像质量最高的镜子，外径5.9mm）BF一P260F（细径支气管镜，外径4.0mm）BF—XP260F（超细支气管镜外径2.8mm，主要用于儿童）认识“武器”认识“武器”2.8mm使用“武器”使用“武器”常规检查——适应症不明原因的慢性咳嗽；不明原因的咯血及痰中带血不明原因的局限性哮鸣音；不明原因的声音嘶哑痰中发现癌细胞或可疑癌细胞肺不张、肺部结节、阻塞性肺炎、弥漫性病变、纵膈淋巴结肿大、气道狭窄肺部手术前检查，对指导手术切除部位、范围及估计预后有参考价值胸部外伤、怀疑有气管支气管裂伤或断裂，支气管镜检查常可明确诊断肺或支气管感染性疾病的病因学诊断；机械通气时的气道管理疑有气管、支气管瘘的确诊适应症常规检查——禁忌症支气管镜检查开展至今，已积累丰富的经验，其禁忌症范围日趋缩小，或仅属于相对禁忌。但在下列情况下行支气管镜检查发生并发症的风险显著高于一般人群，应慎重权衡利弊后再决定是否进行检查。严重的高血压及心律失常新近发生的心肌梗死或有不稳定心绞痛发生史严重心肺功能障碍不能纠正的出血倾向严重的上腔静脉阻塞综合征疑有主动脉瘤多发性肺大泡全身情况极度衰竭活动性大咯血常规检查常规检查常规检查常规检查——准备工作安全性评估常规检查——准备工作操作方法的选择常规检查谈话、签署知情同意书常规检查——准备工作常规检查——患者准备常规检查——医生准备常规检查——物资准备常规检查——抢救准备常规检查——准备常规检查——麻醉麻醉药2%利多卡因，总量25ml方式：雾化吸入术中追加麻药，每次1-2ml局麻常规检查——麻醉全麻常规检查——麻醉术中用药常规检查常规检查插入方式常规检查经鼻插入常规检查经鼻插入初学者操作时往往因声门难以进入造成困扰，归咎原因还是操作不熟，方向性掌握不够。建议初学者可以在模拟训练器或让有经验的医师过声门后再在支气管内多训练。常规检查气管、支气管及其分支包括气管、主支气管、叶支气管、段支气管、亚段支气管及其分支，终止于肺泡。分为24级常规支气管镜可窥及0～5级支气管超细支气管镜可窥及7级支气管常规检查气管、支气管及其分支右上叶尖支（1）后支（2）前支（3）左上叶尖后支（1＋2）前支（3）上支舌支上舌支（4）下舌支（5）右中叶外侧支（4）内侧支（5）左下叶背支（6）内、前基底支（7＋8）外基底支（9）后基底支（10）右下叶背支（6）内基底支（7）前基底支（8）外基底支（9）后基底支（10）CompanyLogo支气管镜的发展史经鼻腔（中、下鼻道）、口腔进镜镜子前端向上抬起进入声门后再压低镜子前端进入气道看到隆突结构后镜子停在主支气管开口并注入利多卡因以先健侧后患侧的原则逐个叶段开口拍照，病变部位重点记录刷检、活检、灌洗或镜下治疗所有检查或治疗结束后务必再次观察病变部位并确定是否有活动性出血常规检查常规检查常规检查常规检查常规检查异常所见——支气管壁变化充血水肿异常所见——支气管壁变化血管扩张伴迂曲异常所见——支气管壁变化溃疡异常所见——支气管壁变化萎缩、瘢痕异常所见——支气管壁变化增厚、皱壁、软骨环不清异常所见——支气管壁变化肿瘤（菜花状、结节状、息肉状）异常所见——支气管壁变化色素沉着异常所见——支气管壁变化支气管盲端异常所见——内腔形态异常狭窄异常所见——内腔形态异常阻塞异常所见——内腔形态异常外压异常所见——内腔形态异常隆突或支气管嵴形态异常（增宽、外压、扭曲）异常所见——异常物质分泌物（粘液、脓性）异常所见——异常物质血液、结石、异物异常所见——运动障碍声带麻痹、隆突搏动消失、声门痉挛介入诊疗介入诊疗介入诊疗广义上泛指通过支气管镜进行的所有活检术如：钳检、刷检、针吸、刮匙、吸取、冲洗、支气管肺泡灌洗检查、经支气管镜肺活检等狭义上是指单纯针对支气管腔内进行的活检术，如支气管粘膜活检、支气管内肿物活检等，不包括肺活检及纵膈淋巴结的针吸活检术经支气管镜活检术介入诊疗经支气管镜活检术常用的方法主要有刷检、钳检、冲洗和针吸，一般以2-3种采样方法联合对管腔内增殖型为主的病灶以活检为主，对浸润型、周围型病灶必须刷检纤支镜检查完，如病人咳痰，应继续将痰液送检介入诊疗经支气管镜活检术方法的选择介入诊疗支气管肺泡灌洗（BAL）支气管肺泡灌洗（BAL）是经支气管镜获取下呼吸道主要是肺泡来源的细胞与生化成分，分析探讨肺脏疾病病理学过程的一种比较安全而实用的技术。灌洗液回收瓶介入诊疗支气管肺泡灌洗（BAL）介入诊疗支气管肺泡灌洗（BAL）支气管肺泡灌洗操作方法常规纤支镜气道检查后在活检刷检前做BAL对弥漫性间质性肺疾病通常选择右肺中叶或左肺舌叶,局限性肺病变则在相应支气管肺段进行BAL将纤支镜顶端楔入段或亚段支气管开口处,再从活检孔快速注入37℃灭菌生理盐水，立即以50-100mmHg负压吸引回收液体介入诊疗经支气管镜刷检经支气管镜刷检操作方法：将细胞刷经钳道逐步插入病变部位，腔细胞刷由保护鞘送出，稍加用力，旋转并来回刷擦数次，将细胞刷退回保护鞘内，并拔出细胞刷，将刷检物涂片或培养器皿中。带有护套的细胞刷介入诊疗活检术介入诊疗支气管腔内可视病变部位活检术步骤：常规支气管镜检查，观察病变后，尽量清除所见病变表面覆盖的分泌物、血迹或坏死物。根据病变的部位和性质尽可能多的取材，活检部位尽可能处于病灶深部。在活检前，应观察病变的性质、估计可能出血的程度。气管内见癌组织浸润，予以活检钳钳除送病理检查介入诊疗经支气管针吸活检（TBNA）TBNA应用气管外或粘膜下病变肺癌的分期肺及纵隔恶性病变的诊断肺及纵隔良性病变的诊断纵隔囊肿引流介入诊疗经支气管针吸活检传统TBNA淋巴结解剖位点将CT所示淋巴结位点与管腔内解剖标志相对应；BrowningR,WangKP;LungCancerStaginginRoboticSurgery,RoboticSurgery:NajamandGharagozloo,McGraw-HillMedicalCh13(115-121)2008.介入诊疗经支气管针吸活检EBUS-TBNA应用超声支气管镜(EBUS)是一种在支气管镜前端安装超声探头的设备，结合吸引活检针，在实时超声引导下行经支气管针吸活检(TBNA)、同时可帮助确认血管的位置，防止误穿血管。介入诊疗经支气管肺活检TBLB介入诊疗经支气管肺活检TBLB介入诊疗支气管镜在气道异物中的应用支气管镜在气道异物中的应用气道异物的主要原因不良的口内含物习惯进食时说话或嬉笑口腔或上呼吸道手术时，器械折断、拔牙或治疗针头脱落服用镇静剂或醉酒等引起的意识丧失情况下，呕吐物、假牙等物的吸入支气管镜在气道异物中的应用异物常见沉积部位右侧支气管的机会较左侧为多气管隆突部位多数偏左右侧主支气管内径较左侧粗大，且与气管所成的角度较小以致于异物易于进入右侧支气管右肺呼吸量较大，因此异物吸入的力量也相应增大介入诊疗经支气管镜球囊扩张治疗介入诊疗适应证发生于主支气管或叶支气管的良性狭窄气管、支气管结核创伤或手术吻合口狭窄吸入性肺损伤后狭窄复发性多软骨炎介入诊疗用扩张气囊放置在狭窄部位向囊内注入生理盐水或蒸馏水压力2~3大气压，持续40秒，重复，专用注射器狭窄管腔出现小的裂伤后减压适应证：良性狭窄，并可与其他介入方法相互配合压力应逐渐增加，避免气管撕裂、出血、纵隔气肿等介入诊疗介入诊疗气道内支架植入术介入诊疗良、恶性病变所致中央气道气质性狭窄的管腔重建气管/支气管的软化薄弱处的支撑中央气道瘘口（食管、纵隔、胸膜）的封堵内科肺减容治疗、难治性气胸的封堵适应证介入诊疗良性肉芽肿所致的气道组织增殖而引起的气道阻塞，应当避免使用无覆膜的金属植入对阻塞解除后肺组织仍不能复张者,应避免植入支架全程气道狭窄病变病变上缘距声门小于1cm的气管狭窄禁忌症介入诊疗介入诊疗介入诊疗术前术后介入诊疗介入诊疗近/远期并发症咳嗽、痰液附着、感染肿瘤及肉芽组织增生导致再狭窄支架移位支架断裂、大咯血支架嵌入和穿透气道壁介入诊疗经支气管镜冷冻治疗介入诊疗制冷原理制冷剂要使组织达到90％的坏死，所需的核心温度要达到－20～－40℃目前常用的有：CO2（－79℃）、N2O（－89℃）、液氮（（－196℃）介入诊疗冷冻的组织损伤机制在冷冻损伤的中心区域（探头周围大约3mm的半径范围），所有的细胞均被破坏。该区域周围半径3～4mm的组织将出现一些不均匀的组织损伤。介入诊疗适应证气管、支气管腔内恶性肿瘤的姑息治疗气管、支气管良性病变的根治性治疗支架植入后，支架两端及腔内再狭窄的治疗气管、支气管异物，粘液栓子或血凝块的摘除操作方法及注意事项冻融操作方法冻切操作方法介入诊疗电烧灼治疗介入诊疗介入诊疗介入诊疗适应证失去手术机会的气管、支气管腔内恶性肿瘤的姑息性治疗气管、支气管腔内各种良性肿瘤的根治各种炎症、手术、外伤及异物性肉芽肿的切除支气管镜可见范围内的气道组织出血介入诊疗禁忌症心脏起搏器患者。管外病灶引起的气道狭窄。血管瘤。气道狭窄严重、不能耐受纤支镜检查者，须在全麻下气管插管或硬气管镜下进行介入诊疗介入诊疗——电切电切高频电凝常规操作方法选用功率为35～40W当纤支镜到达距病变部位2～2.5cm处时，伸入探头，前部伸出纤支镜前端1cm电凝头紧贴治疗部位脚踏电凝开关，持续时间不宜超过10s必要时重复上述操作操作方法--圈套器功率为35～40W当纤支镜到达距病变部位2～2.5cm处时，伸入圈套器，前部伸出纤支镜前端1cm缓慢推出圈套钢丝，从肿瘤的一侧伸过，回圈入肿瘤基底部，逐渐轻轻收紧钢丝脚踏电切开关，并再收紧钢丝，直至切割下肿瘤为止介入诊疗——电凝电凝介入诊疗——电凝氩等离子体凝固（APC）又称氩气刀，是一种应用高频电流将电离的氩气流（等离子体）无接触地热凝固组织的方法。