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The3rdAffiliatedHospitalofKunmingMedicalCollege1骨肉瘤（Osteosarcoma）许建波昆明医学院第三附属医院云南省肿瘤医院The3rdAffiliatedHospitalofKunmingMedicalCollege2骨肉瘤•起源•于未分化的骨纤维组织•在发展过程中可以形成骨组织及其骨样组织•又称为成骨肉瘤The3rdAffiliatedHospitalofKunmingMedicalCollege3骨肉瘤统计数据•占原发性骨肿瘤16.79％，•占原发性恶性骨肿瘤首位（40.51％）The3rdAffiliatedHospitalofKunmingMedicalCollege4骨肉瘤的分类1939年，美国学院外科学会将本病分为髓腔型、骨膜型、成骨型、溶骨型及毛细血管扩张型５种•根据肿瘤的骨内位置分为骨内型、中心型、骨膜型、骨皮质旁型、骨表面型等•根据肿瘤成分分为骨母细胞型、软骨母细胞型、纤维母细胞型、纤维组织细胞型、毛细血管扩张型、软骨细胞型及小细胞型等•根据肿瘤细胞分化程度分为高度恶性、中度恶性、低度恶性三种类型•根据病灶分布分为单发型及多发型•根据病程分为原发型及继发型。The3rdAffiliatedHospitalofKunmingMedicalCollege5典型骨肉瘤•是最常发生在骨的原发性恶性肿瘤•起源于骨内，由产生骨质的间质细胞生成•肿瘤骨较多•偶见肿瘤骨稀疏及散发The3rdAffiliatedHospitalofKunmingMedicalCollege6临床表现•年龄与性别•好发部位•症状与体征The3rdAffiliatedHospitalofKunmingMedicalCollege7The3rdAffiliatedHospitalofKunmingMedicalCollege8年龄与性别•好发于男性，男与女之比为1.5～２：1•75％病例在10～30岁发病The3rdAffiliatedHospitalofKunmingMedicalCollege9好发部位•在四肢长骨的好发部位为干垢端和骨干旁•最常见为股骨远端和胫骨近端•其次为股骨近端，约3/4的骨肉瘤出现在膝或肩•再其次为股骨近端，股骨干和骨盆•前臂和跗骨不常见•生长软骨的长期存在可推迟肿瘤入侵骨髓The3rdAffiliatedHospitalofKunmingMedicalCollege10症状与体征•初期常无典型的症状•在数周内，病情进展展，疼痛加剧•局部皮肤温度增高•邻近关节功能障碍，红肿、浅表静脉网状怒张•骨质溶解，并发病理骨折。•局部淋巴结并不增大和增多•体重下降和贫血现象，预示肿瘤开始/已经转移The3rdAffiliatedHospitalofKunmingMedicalCollege11Ｘ线检查•对骨肉瘤性质判断最准确的影像学方法。•肿瘤扩散－破坏骨质－骨膜隆起－穿破骨膜－新生骨/骨样组织•关联因素：年龄、肿瘤部位、生长速度、发展方式及新生骨情况The3rdAffiliatedHospitalofKunmingMedicalCollege12病变早期•骨内局部性的改变，溶骨改变/混合性改变/硬化（成骨）影像。•骨膜反应，一般均呈薄层或分层改变，或伴有小的放射样骨针。The3rdAffiliatedHospitalofKunmingMedicalCollege13病变发展•骨皮质被破坏并多处穿破•软组织内肿瘤性肿块•阳光射线影像•高度不透过放射线的结节和分支状影像。•Codman三角•洋葱皮样改变The3rdAffiliatedHospitalofKunmingMedicalCollege14CT检查•了解肿瘤在软组织中扩展的情况•与大血管或重要脏器的关系•对关节组织和关节腔的侵犯诊断－－手术－－预后The3rdAffiliatedHospitalofKunmingMedicalCollege15MRI检查•检测肿瘤在松质骨和循骨髓腔扩展情况•显示遗漏的肿瘤转移•了解肿瘤与其周围软组织关系The3rdAffiliatedHospitalofKunmingMedicalCollege16血管造影术•显示由于肿瘤性栓塞所致的静脉梗阻•肿瘤血供和滋养血管分布情况•常可见到“血池”现象The3rdAffiliatedHospitalofKunmingMedicalCollege17骨扫描•明确显示骨肉瘤的境界及其扩展情况•发现遗漏的转移或在其他部位的病灶The3rdAffiliatedHospitalofKunmingMedicalCollege18肺转移•病灶呈圆形，多处分布•高密度影，大小不一，密度一致•一般并不钙化，偶尔表现为散发的钙化•ＣＴ显示在X线放射影像呈阴性的转移灶The3rdAffiliatedHospitalofKunmingMedicalCollege19病理学检查•大体病理学特征•组织病理学特征The3rdAffiliatedHospitalofKunmingMedicalCollege20大体病理学特征•在硬化区则以象牙质样硬固为特征。•起源于肿瘤骨的小梁骨结构呈现带状、束状和厚密的网状。•肿瘤组织具有侵袭性•当生长软骨仍然存在时，往往不致被肿瘤穿破The3rdAffiliatedHospitalofKunmingMedicalCollege21组织病理学特征•肿瘤由产生类骨质和骨质的肉瘤组织细胞组成•肿瘤细胞多种多样•可见骨样组织（类骨质）或骨质（组织）沉积•新生骨的结构紊乱，肿瘤骨在宿主骨的髓腔内扩散，宿主骨的小梁骨或被存留的组织均包藏在变异的骨组织中，此为骨肉瘤的诊断标志。The3rdAffiliatedHospitalofKunmingMedicalCollege22实验室检查•早期出现贫血及白细胞升高•碱性磷酸酶增高•切除肿瘤后，碱性磷酸酶可立即降低•复发或转移，碱性磷酸酶再次增高The3rdAffiliatedHospitalofKunmingMedicalCollege23诊断•严格遵循临床、影像学及病理学三结合的原则The3rdAffiliatedHospitalofKunmingMedicalCollege24鉴别诊断•一般均可经套管穿刺活进、检而确诊。•并非所有的骨肉瘤的放射线影像均典型•组织学表现特殊，个别情况下，病理也难以确诊The3rdAffiliatedHospitalofKunmingMedicalCollege25分期•分期的确定对制定以后的治疗方案有极其重要的意义•具体分期依赖于临床、影像学及病理学检查确定•90％以上的典型骨肉瘤在就诊时即已侵蚀骨皮质并侵袭软组织，属于间室外的ⅡＢ期类型•部分病人就诊时已存在肺部转移，属于Ⅲ期•少部分病人就诊时病损局限于间室内，属于1Ａ期The3rdAffiliatedHospitalofKunmingMedicalCollege26治疗是以手术为主的综合治疗•手术治疗•化学治疗•放射治疗•免疫及其他辅助治疗The3rdAffiliatedHospitalofKunmingMedicalCollege27手术治疗•保肢术•截肢术：高位截肢或关节离断术The3rdAffiliatedHospitalofKunmingMedicalCollege28截肢术•仍是治疗骨肉瘤的重要手段•应用于ⅡＢ期以及Ⅲ期不伴肺外转移的骨肉瘤•一经确诊，应尽快实施。•优点•最大限度地切除原发病灶•手术操作简单•术后即可尽快施行其他辅助治疗•ⅡＢ期患者，如化疗反应良好，应从严掌握The3rdAffiliatedHospitalofKunmingMedicalCollege29保肢术手术指征•骨骼发育已基本趋于成熟，年龄１５y•Enneking外科分期ⅡＡ期•术区组织条件要求：无主要的血管神经受累、病理性骨折、局部感染和弥漫性皮肤浸润。•能行边缘切除肿瘤•保肢重建后，预期功能好于假肢•保肢术后复发率与生存率估计不高于截肢•患者及其家属均有保存肢体的强烈愿望。The3rdAffiliatedHospitalofKunmingMedicalCollege30保肢术手术类型•瘤段切除术•人工假体置换•同种异体骨移植•复合人工关节移植•肿瘤骨灭活再植•自体骨移植•12岁以下的患儿•瘤段切除＋关节固定术•化疗•骨延长术、Salz（沙氏）旋转截骨重建术The3rdAffiliatedHospitalofKunmingMedicalCollege31肺转移的手术治疗•根治切除原发病灶－肺转移病灶可考虑行手术切除•转移病例的化疗问题•初次术后1y肺转移，改用其他化疗药物/方案•肺转移发生在1y，沿用以前的化疗方案/药物The3rdAffiliatedHospitalofKunmingMedicalCollege32比较•手术结合辅助化疗－单纯的手术治疗，骨肉瘤的治愈率已有明显提高。•经影像学检查排除远处转移，手术截肢＋化疗•约有80％的患者在术后6～12个月发生肺部转移，这说明骨肉瘤患者在就诊时，微细转移到肺的发生率相当高The3rdAffiliatedHospitalofKunmingMedicalCollege33单剂化疗•大剂量ＭTＸ7.5+CF解救疗法可使：30－40％骨肉瘤患者的肿瘤缩小,５年以上无瘤生存率约为40％•单剂ADM可使：20～30％患者肿瘤缩小,５年无瘤生存率也约为40％The3rdAffiliatedHospitalofKunmingMedicalCollege34联合化疗•多药联合化疗较单剂药物化疗更为有效•大剂量MTＸ＋CF解救合并阿霉素的联合化疗方案5年生存率达59％•顺铂、博来霉素、环磷酸胺和更生霉素也是常用药物，可提高化疗效果•多药联合配伍方案相继出台The3rdAffiliatedHospitalofKunmingMedicalCollege35传统化疗•术后静脉途径给药The3rdAffiliatedHospitalofKunmingMedicalCollege36新辅助化疗概念：•1982年，由Rosen提出1990年以来，已成为治疗骨肉瘤的标准方法•术前化疗，原发病灶手术切除后经静脉化疗•观察瘤灶细胞坏死率，优化术前化疗方案The3rdAffiliatedHospitalofKunmingMedicalCollege37临床随访发现•肿瘤细胞坏死率达到90％，术后可沿用术前化疗方案•肿瘤细胞坏死率低于90％，术后化疗方案需予以调整•肺转移经联合治疗，长期无瘤生存率为22％～40％•复发/转移者再手术，辅助化疗仍可获得20％～40％的缓解生存率•原发灶－转移灶化疗反应存在差异The3rdAffiliatedHospitalofKunmingMedicalCollege38放疗•放疗远没有化疗研究深入•骨肉瘤放疗目前仍争议颇多The3rdAffiliatedHospitalofKunmingMedicalCollege39骨肉瘤的预后•病程短，进展快，一经确诊，自然病程１０m•肿瘤可在数日内因肿瘤出血明显增大膨出•血行转移至肺，晚期可骨转移，内脏转移者少•局部区域性淋巴结转移者非常罕见•单纯行手术治疗效果不佳•联合辅助化疗可提高５年生存率（60％～70％），延滞转移The3rdAffiliatedHospitalofKunmingMedicalCollege40毛细血管扩张性骨肉瘤（telangiectatic.osarcoma）•又称出血性骨肉瘤•属高度恶性骨肿瘤•发病约占骨肉瘤的５％The3rdAffiliatedHospitalofKunmingMedicalCollege41临床表现•其发病与典型骨肉瘤在性别和年龄方面并无差别•病灶常起源于骨干，侵犯干垢端•以股骨远端、胫骨、肱骨、腓骨、肩肿骨及骨盆常见•本病进展迅速•病理骨折较典型骨肉瘤多The3rdAffiliatedHospitalofKunmingMedicalCollege42影像学检查•X-线表现为骨质溶