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LOGO上海市松江区叶榭镇社区卫生服务中心二○一二年十月十八日糖尿病管理特色工作1糖尿病管理工作成就2糖尿病管理特色工作2010年在“区域卫生信息化平台”支撑下，实现了糖尿病确诊、报告、随访及干预在不同医疗机构临床医生、防保医生间的互动，完成糖尿病整体的发现、治疗、干预等管理业务。糖尿病管理特色工作糖尿病区域一体化管理基于居民健康档案区域卫生信息化管理项目疾控部门综合医院社区卫生服务机构双向转诊形成多部门合作的运行机制；社区和医院联动，形成优势互补，有效整合了医疗资源；通过社区－医院双向转诊，患者得到无缝化的医疗服务。优点糖尿病管理特色工作糖尿病区域一体化管理居民健康档案社区卫生服务中心二级医院居民健康档案社区卫生服务中心二级医院社区中心转出二级医院转回促进患者向社区“下沉”纵向资源整合糖尿病管理特色工作糖尿病区域一体化管理信息技术糖尿病管理数字化结合医疗信息化及无线网络建设，实现糖尿病随访全程信息化智能随访流程改造1、随访质量管理2、绩效考核管理3、监管平台管理智能管理1、设置“慢病门诊”，及时建档，动态管理2、卫生室电子处方建设，实现就诊随访同步3、完善网上查询健康信息功能糖尿病管理特色工作糖尿病区域一体化管理糖尿病管理特色工作糖尿病管理特色工作成立宣教小组，服务全社区糖尿病患者中心成立以全科医生、社区护士为主要力量的糖尿病健康宣教小组，每月在社区通过巡回开展咨询、授课及参与健康管理小组等活动，普及预防糖尿病知识，规范患者的生活饮食行为。糖尿病管理特色工作发放健康资料，糖尿病知识随时掌握小小急救卡，关键时刻显作用糖尿病管理特色工作“食物交换”模型化，让糖友更会吃运用食物交换模型不仅可以告诉患者能吃什么，而且能具体展现该吃多少量，使糖尿病患者在控制饮食的同时，充分享受“吃”的乐趣。糖尿病管理特色工作控制糖尿病，我们一起“看图对话”看图说话这种全新的形式加强了医患间的互动交流，使患者自发地采取行动，改变行为，从而发动患者参与讨论，引导患者共同学习。糖尿病管理特色工作通过对患者开展有计划特色化的宣教活动，不仅使糖尿病患者建立了良好的健康行为，生活质量有了明显的提高，同时也降低了医疗费用。拉近了医生与患者的距离，并有效改善医患关系。糖尿病管理工作成就全科门诊糖尿病伤害健康管理任务分解心脑团队医生疾病管理任务疾病管理任务糖尿病管理工作成就刷卡就诊检查检验疾病诊断医嘱处方健康档案查询建卡传统模式协同模式服务支撑绩效考核属地管理糖尿病管理工作成就综合性医院疾病预防控制中心区域慢病管理业务联动社区卫生服务中心社区可获取患者在二三级医院的诊疗、检验检查信息，完善随访二三级医院可调阅患者在社区卫生服务中心的慢性病随访信息；慢病报告、随访汇总信息糖尿病管理工作成就通过整合，形成完整的居民档案信息防保医生可通过平台获得医院临床医生的慢病诊断信息临床医生可通过平台获得防保医生进行的慢病随访信息CDC公卫医师获得慢病报告、随访汇总信息糖尿病管理工作成就减少社区医生上门随访工作量2011.1~2012.9月全镇共随访糖尿病人次数9441人次，其中医生工作站随访4896人次，占51.85％。大大减少了社区医生上门随访工作量。新发患者明显增加2006－2009年，共管理糖尿病患者872人，自2010年起实施区域糖尿病协同一体化管理后，截止目前中心新增糖尿病患者869人，增加了99.65%。糖尿病管理工作成就确诊糖尿病叶榭镇2009-2012年糖尿病患者及高危人群管理情况年份糖尿病管理人数规范管理率%规律服药人数规律服药率%血糖控制率%糖尿病高危人群血糖筛查人数糖尿病早期管理对象监测率%2012年177198.9166594.050.2157198.052011年144098.5134893.645.8103997.932010年104998.292588.238.580996.352009年87295.674885.833.379295.52↑↑↑↑糖尿病管理工作成就确诊糖尿病糖尿病管理工作成就0200400600800100012001400160018002009201020112012糖尿病管理人数规律服药人数糖尿病高危人群血糖筛查人数2009-2012年叶榭镇糖尿病管理情况糖尿病管理工作成就2009-2011年中心以信息化建设为基础，在全科团队模式下，申报并完成了“糖尿病调查和社区综合干预”为题的区级重点社区项目建设糖尿病管理工作成就LOGO