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***疾控中心糖尿病防治指南***疾病预防控制中心地慢科糖尿病的概述糖尿病的诊断与分型糖尿病的预防糖尿病的控制目标和治疗路径糖尿病相关并发症2型糖尿病患者健康管理服务规范目录2定义糖尿病是一组以高血糖为特征的常见的代谢疾病群高血糖是由于胰岛素分泌不足和/或作用不足所致；慢性高血糖可导致各种器官尤其眼、肾、神经、心及血管损害，引起功能不全或衰竭；遗传及环境因素共同参与了发病过程。糖尿病概述3分型1型糖尿病绝大多数是自身免疫性疾病，遗传因素和环境因素共同参与其发病过程，由T淋巴细胞介导的一系列自身免疫反应，引起β细胞破坏和功能衰竭，体内胰岛素分泌不足进行性加重导致糖尿病。1型糖尿病常见于青少年。2型糖尿病从以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足到以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗。95%以上糖尿病患者都是2型糖尿病，多见于成人，常在40岁以后起病。糖尿病概述4目前我国儿童及青少年糖尿病仍以1型为主，但2型糖尿病表现出明显的上升趋势，分型包括1型糖尿病：为免疫介导性和特发性2型糖尿病成年起病的青少年糖尿病（MODY）：特定的基因缺陷，为常染色体显性遗传其他类型糖尿病：包括胰高糖素瘤、嗜铬细胞瘤、生长抑素瘤等以及药物或化学制剂所致的糖尿病儿童和青少年糖尿病的主要类型56糖代谢分类静脉血浆葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖负荷后2小时血糖（2hPPG）正常血糖（NGR）6.17.8空腹血糖受损（IFG）6.1～7.07.8糖耐量减低（IGT）7.07.8～11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1糖代谢状态分类WHO199961型糖尿病A．免疫介导性B．特发性2型糖尿病其他特殊类型糖尿病A．胰岛β细胞功能遗传性缺陷B．胰岛素作用遗传性缺陷C．胰腺外分泌疾病D．内分泌疾病E．药物或化学品所致的糖尿病F．感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他G．不常见的免疫介导性糖尿病H．其他与糖尿病相关的遗传综合征妊娠糖尿病糖尿病病因学分类WHO19997诊断标准的设定糖尿病的临床诊断应依据静脉血浆血糖，而不是毛细血管血的血糖检测结果采用WHO（1999年）糖尿病诊断标准目前不推荐在我国采用糖化血红蛋白HbA1c诊断糖尿病糖尿病漏诊率指南指出：仅查空腹血糖我国糖尿病的漏诊率较高建议：已达到糖调节受损的人群，应行OGTT检查理想选择：同时检查空腹血糖及OGTT后2hPG值中国糖尿病诊断标准的设定8诊断标准静脉血浆葡萄糖水平mmol/L（1）糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加随机血糖≥11.1或（2）空腹血糖（FPG）≥7.0或（3）葡萄糖负荷后2h血糖≥11.1无糖尿病症状者，需改日重复检查糖尿病的诊断标准9注：空腹状态指至少8h没有进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损（IFG）或糖耐量异常（IGT）2型糖尿病防治中三级预防概念一级预防目标•预防2型糖尿病的发生二级预防目标•在已诊断的2型糖尿病患者中预防糖尿病并发症的发生三级预防目标•延缓已发生的糖尿病并发症的进展、降低致残率，并改善患者的生存质量10不可改变的危险因素可改变的危险因素年龄糖尿病前期（糖耐量受损或合并空腹血糖受损）的危险因素家族史或遗传倾向代谢综合征种族超重、肥胖、抑郁症妊娠期糖尿病史或巨大儿生产史饮食热量摄入过高、体力活动减少多囊卵巢综合征可增加糖尿病发生风险的药物宫内发育迟缓或早产致肥胖或糖尿病的社会环境一级预防策略2型糖尿病的高危因素11一级预防策略成人中糖尿病高危人群的定义(1)年龄≥40岁(2)有糖调节受损（IGR）史(3)超重（BMI≥24kg/m2）或肥胖（BMI≥28kg/m2）和（或）中心型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围＞85cm）(4)静坐生活方式(5)一级亲属中有2型糖尿病家族史(6)有巨大儿（出生体重≥4kg）生产史或妊娠糖尿病（GDM）史的妇女(7)高血压[收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg]，或正在接受降压治疗(8)血脂异常[HDL-C≤0.91mmol/L（≤35mg/dl）、TG≥2.22mmol/L（≥200ng/dl）]，或正在接受调脂治疗(9)动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者(10)有一过性类固醇糖尿病病史者(11)多囊卵巢综合症（PCOS）患者(12)长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗的患者12二级预防策略血糖控制：对新诊断和早期2型糖尿病患者采用严格控制血糖的策略来减少糖尿病并发症发生的风险血压控制、血脂控制和阿司匹林的使用：在没有明显糖尿病血管并发症但具有心血管疾病危险因素的2型糖尿病患者中采取降糖、降压、降脂（主要是降低LDL-C）和应用阿司匹林来预防心血管疾病和糖尿病微血管病变的发生13三级预防策略血糖控制：：年龄较大、病程较长和已发生心血管疾病的患者，充分平衡血糖控制的利弊，在血糖控制目标选择上采用个体化策略血压控制、血脂控制和阿司匹林的使用：对年龄较大、病程较长和已经发生了心血管疾病的2型糖尿病患者，应在个体化血糖控制基础上采取降压、调脂（主要降低LDL-C）和应用阿司匹林的措施来减少心血管疾病反复发生和死亡，减少糖尿病微血管病变的发生风险14降糖药物的疗效比较15干预HbA1c降低（％）生活方式1-2二甲双胍1.5胰岛素1.5-2.5磺脲类1.5TZDs(胰岛素增敏剂)0.5-1.4α糖苷酶抑制剂0.5-0.8Exenatide（GLP－1类似物）0.5-1.0格列奈类1-1.5Pramlintide（胰淀粉样多肽类似物）0.5-1.0中国2型糖尿病综合控制目标16检测指标目标值血糖*（mmol/L）空腹4.4–7.0非空腹≤10.0HbA1c（%）7.0血压（mmHg）140/80TC胆固醇（mmol/L）＜4.5HDL-C（mmol/L）男性1.0女性1.3TG甘油三酯（mmol/l）1.5LDL-C（mmol/l）未合并冠心病2.6合并冠心病1.8体重指数（BMI,kg/m2）24.0尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性女性或：尿白蛋白排泄率2.5（22.0mg/g）3.5（31.0mg/g）20.0μg/min（30mg/d）主动有氧活动（分钟/周）≥150注*：毛细血管血糖医学营养治疗三大营养素需合理配比脂肪：不超过30%碳水化合物：50%-60%蛋白质：10%-15%中国2型糖尿病防治指南（2013年版征求意见稿）17食物交换份法：将食物分成四大类(八小类)，每份食物的能量为90千卡交换原则：各类食物灵活互换，同类食物之间可选择互换，非同类食物之间不得互换医学营养治疗饮食控制方法——食物交换份法18第三步：合理分配一日三餐根据三大营养素所占的比例，按早餐1/5、午餐2/5，晚餐2/5或早、午、晚各占1/3的原则分配三餐中各类食物的份数，根据交换份表查出各类食物的重量第二步：计算每日所需的食物交换份每日所需总能量除以90，得出每日所需的食物交换份第一步：确定每日饮食的总能量根据身高、体型和劳动强度计算每日所需总能量医学营养治疗食物交换份法操作步骤19运动治疗应在医师指导下进行空腹血糖16.7mmol/L、明显的低血糖症或者血糖波动较大、有糖尿病急性代谢并发症以及各种心肾等器官严重慢性并发症者暂不适宜运动运动频率和时间为每周至少150分钟，如1周运动5天，每次30分钟。研究发现即使进行少量的体育运动（如平均每天10分钟）也是有益的。如果患者觉得达到所推荐的运动时间有困难，应鼓励他们尽一切可能进行适当的体育运动中等强度的体育运动包括：快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺活动。较强体育运动为：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、骑车上坡每周最好进行2次抗阻运动，训练时阻力为轻或中度。联合进行抗阻运动和有氧运动可获得更大程度的代谢改善运动项目要和患者的年龄、病情及身体承受能力相适应，并定期评估，适时调整运动计划记录运动日记，有助于提升运动依从性养成健康的生活习惯，将有益的体育运动融入到日常生活中运动前后要加强血糖监测，运动量大或激烈运动时应建议患者调整食物及药物，以免发生低血糖运动治疗原则20运动强度不可过大，运动量过大或短时间内剧烈运动，会刺激机体的应激反应，导致儿茶酚胺等对抗胰岛素作用的激素分泌增多，血糖升高，甚至诱发糖尿病性酮症酸中毒，对控制糖尿病病情十分不利若运动中患者出现了诸如血糖波动较大，疲劳感明显且难以恢复等不适应的情况，则应立即减小运动强度或停止运动活动量大或剧烈运动时应建议糖尿病患者调整饮食和食物，以免发生低血糖运动治疗注意事项21222型糖尿病高血糖治疗路径22一线药物治疗二甲双胍胰岛素促泌剂/α-糖苷酶抑制剂二线药物治疗胰岛素促泌剂/α-糖苷酶抑制剂/噻唑烷二酮类药物/DPP-4抑制剂三线药物治疗基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素胰岛素促泌剂/α-糖苷酶抑制剂/噻唑烷二酮类药物/DPP-4抑制剂/GLP-1受体激动剂四线药物治疗基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素生活方式干预生活方式干预主要治疗路径备选治疗路径如血糖控制不达标HbA1C≥7.0mmol/L，则进入下一步治疗23新诊断2型糖尿病患者胰岛素强化治疗新诊断2型糖尿病患者HbA1c＞9mmol/L或FPG＞11.1mmol/L短期胰岛素强化治疗方案基础+餐时胰岛素每日1-3次注射持续皮下胰岛素输注（CSII）预混胰岛素每日2-3次或或23诱因预防对策胰岛素或胰岛素促分泌剂应从小剂量开始，逐渐增加剂量，谨慎地调整剂量未按时进食，或进食过少患者应定时定量进餐，如果进餐量减少应相应减少降糖药物剂量，有可能误餐时应提前做好准备运动量增加运动前应增加额外的碳水化合物摄入酒精摄入，尤其是空腹饮酒酒精能直接导致低血糖，应避免酗酒和空腹饮酒严重低血糖或反复发生低血糖应调整糖尿病的治疗方案或适当调高血糖控制目标低血糖诱因和预防对策2425糖尿病酮症酸中毒(diabeticketoacidosis,DKA)25定义DKA是由于胰岛素不足和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白代谢严重紊乱综合征，临床以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现诱因急性感染、饮食不当、胃肠疾病、脑卒中、心肌梗死、胰岛素不适当减量、突然中断治疗、创伤、手术、妊娠、分娩、精神刺激临床表现•主要表现有多尿、烦渴多饮和乏力症状加重•失代偿阶段：食欲减退、恶心、呕吐，常伴头痛、烦躁、嗜睡等症状，呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮气味）•进一步发展：严重失水现象，尿量减少、皮肤粘膜干燥、眼球下陷，脉快而弱，血压下降、四肢厥冷•晚期：各种反射迟钝甚至消失，终至昏迷实验室检查•尿糖、尿酮体：阳性或强阳性•血酮体3.0mmol/L•血糖16.7～33.3mmol/L，超过33.3mmol/L多伴有高渗性高血糖状态或肾功能障碍•血钾治疗前高低不定；血尿素氮和肌酐轻、中度升高，一般为肾前性诊断•对昏迷、酸中毒、失水、休克的患者，要想到DKA的可能性•诊断为DKA：尿糖和酮体阳性伴血糖增高，血pH和/或二氧化碳结合力降低中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿26单有酮症者，仅需补充液体和胰岛素治疗DKA需要积极治疗胰岛素：小剂量胰岛素静脉滴注0.1U/(kg·h)第1个小时内：血糖下降不明显，脱水纠正，胰岛素剂量可加倍每1～2h测定血糖，调整胰岛素用量血糖降至13.9mmol/L：胰岛素减量至0.05～0.10U/(kg·h)补液：先快后慢纠正电解质紊乱和酸中毒钾5.2mmol/L可静脉补钾血pH6.9时，补碱至7.0以上去除诱因和治疗并发症预防：保持良好的血糖控制，预防和及时治疗感染及其他诱因，加强糖尿病教育，增强糖尿病患者和家属对DKA的认识，是预防DKA的主要措施，并有利于本病的早期诊断和治疗DKA的治疗和预防26中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病