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第四章清热剂2020/5/26方剂学一、含义（清热药，清解里热，里热证）二、立法依据：《内经》：“热者寒之。”《本经》：“疗热以寒药。”三、作用：清里—清气泻火、凉血解毒、清脏腑、透虚热。四、适应证：里热证(特点)—但热不寒、口渴、烦躁、尿黄便结、舌红苔黄脉数。2020/5/26方剂学五、分类：1、清气—泻火清热—气分热证代表方：一级方：白虎汤二级方：竹叶石膏汤2、清营凉血—清营凉血—营、血分热证代表方：一级方：清营汤、犀角地黄汤3、清热解毒—解毒泄火—火毒炽盛证代表方：一级方：黄连解毒汤、普济消毒饮二级方：凉膈散、仙方活命饮2020/5/26方剂学4、清脏腑—清热调脏腑—脏腑热证①清心—导赤散（一级）②清肝—龙胆泻肝汤（一级）、左金丸（三级）③清脾—泻黄散（附方）④清肺—泻白散（一级）、苇茎汤（二级）⑤清胃—清胃散（一级）、玉女煎（一级）⑥清肠—芍药汤（一级）、白头翁汤（一级）葛根芩连汤（一级）2020/5/26方剂学5、清虚热—透热养阴—虚热证代表方：一级方：青蒿鳖甲汤三级方：清骨散、当归六黄汤六、使用注意1、辨清热证部位，准确选方2、注意热证的性质，纯属阴虚生热者，当滋阴补益。3、分别热证真假，不可误投于真寒假热。讨论：１清法是治疗热证的唯一方法吗？２治疗肾胆膀胱热为什么不列入呢？2020/5/26方剂学第一节清气分热白虎汤《伤寒论》《温热经纬》“白虎者西方之金神，司秋之阴兽，虎啸谷气冷，凉风酷暑消，神于解热，莫如白虎。”一、主治：阳明经热盛（六经辨证）之证肺胃气分热盛（卫气营血辨证）2020/5/26方剂学主症：大热、大汗、大烦渴、苔黄燥、脉洪大。兼症：神昏、谵语、肢厥。（四大一黄症为主）病位：肺胃病机：肺胃热盛，灼伤津液，未成结实。二、治法：清热生津。三、组成：１、主要配伍２、石膏用量３、粳米2020/5/26方剂学四、方解：石膏辛甘大寒，归肺胃经清肺胃之热寒能清热，辛能解肌透热外出生津止渴知母：苦寒质润，清热养阴粳米、甘草：益胃护津，缓和石膏寒凉沉降之性、以防寒凉伤中之弊。l用药特点：甘寒质润，清热不伤津。2020/5/26方剂学l讨论：1、本方治气分热盛之证，是否可用黄连、黄芩代替石膏、知母清热？2、什么是吴鞠通的白虎汤四禁症？3、阳明病经腑证之区别?五、应用：1、辨证要点：四大一黄症。2、石膏用法：生用，打碎先煎，用量30~60克。2020/5/26方剂学3、加减：暑热证加人参；消渴证加天花粉、石斛；牙龈肿痛加大黄。4、现代用于乙脑、流脑、大叶性肺炎、出血热、风湿性关节炎证属气分热盛者。5、注意事项：表证未解；血虚发热；真寒假热的阴盛格阳证。五、加减方：2020/5/26方剂学方名组成功用主治症状白虎汤膏、知粳、草清热生津阳明经热盛四大一黄白虎加人参汤加人参清热生津益气暑病气津两伤汗多脉浮大无力白虎加桂枝汤加桂枝清热通络热痹关节红肿热痛白虎加苍术汤加苍清热祛湿湿温病头重如裹苔腻葱豉白虎汤加葱、豉、辛清热解表散寒热盛外感风寒发热口渴恶风寒白虎承气汤大黄、芒硝清热泻火通便阳明经腑同病发热口渴便结2020/5/26方剂学竹叶石膏汤竹参半麦甘草、石膏、粳米白虎汤知母清热益气清气分热养阴和胃专于清补热在气分清热生津专于清伤寒、温病、暑病余邪未尽，气津两伤症见身热，汗出，呕逆欲吐，舌红少苔，脉虚数。热盛伤津症见大热、大汗、大渴、苔黄燥、脉洪大。2020/5/26方剂学清营汤《温病条辨》一、组成：关于犀角—现以水牛角代之，多开浓缩粉。二、主治—邪热初入营分热证1、病机：邪热传营、耗伤营阴、扰及心神。2、主症：身热夜甚、神烦少寐、时有谵语、斑疹隐隐、舌绛而干、脉象细数。3、关于口渴与否。2020/5/26方剂学三、方解1、治法—清营解毒、透热养阴2、配伍犀角：咸寒、清热解毒、散瘀------------君生地玄参麦冬滋养复阴、且助清热-----------臣银花连翘清解宣透,转营热从气分而解----佐黄连竹叶丹参清热凉血活血2020/5/26方剂学3、说明：本方体现了温病“入营犹可透热转气”治疗大法①何谓透热转气？②如何体现透热转气？为什么要活血？2020/5/26方剂学四、应用:1、辨证要点2、暑邪入心包,出现高热抽搐,舌绛而干合用紫雪丹3、现代:4、使用注意:2020/5/26方剂学犀角地黄汤《外台》引《小品方》一、组成1、犀角2、重用生地3、芍药一般用赤芍2020/5/26方剂学二、主治—热入血分证1、热伤血络出血证—吐衄便尿，色鲜红，舌绛脉数2、热甚蓄血瘀血证—身热漱水不欲咽，心胸烦疼，大便色黑易解，舌绛脉细数。3、热扰心营神志证—身热烦躁，甚谵语昏狂，舌绛脉数。归纳：①总的病机②临床要点斑疹紫黑,2020/5/26方剂学三、方解1、作用特点—重在凉血清解，佐以散瘀2、配伍水牛角清心凉血，泻火解毒凉血血安宁生地清热凉血，滋阴生津滋阴阴液复赤芍活血祛瘀，助生地凉血祛瘀而丹皮凉血散瘀，清血中之热生新3、体现了“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”的温病治疗大法。为什么出血不用止血药,而以凉血散瘀为主?2020/5/26方剂学四、比较：清营汤重在清营透热转气，犀角，地黄治邪热初入营分未动血。清热凉血治热入营血证犀角地黄汤重在清热凉血散瘀，治热盛动血之证。2020/5/26方剂学五、应用：1、使用指针：病程急，病情重，出血多，血色鲜红，来势急迫。2、生地重用30克。3、加减：A、血小板减少性紫癜加紫草、青黛。B、倒经加牛膝。2020/5/26方剂学4、根据出血部位加止血药：吐血加三七粉、花蕊石、侧柏叶。衄血加白茅根。咯血加白及。便血加槐花、地榆。尿血加白茅根、小蓟。5、现代用于DIC（弥漫性血管内凝血），急性白血病，急性再障，流脑，溃疡病出血。2020/5/26方剂学五、温病治疗大法及代表方归纳1、卫分热证—在卫汗之可也—银翘散2、气分热证—到气方可清气—白虎汤3、营分热证—入营犹可透热转气—清营汤4、血分热证—入血就恐耗血动血，直须凉血散血—犀角地黄汤2020/5/26方剂学一、来源：二、组成：14药，重用芩连5钱（15克），余药2钱—7分。三、主治：大头瘟（大头天行、大头风、大头伤寒）1、特点2、病机3、主症：头面红肿焮痛，目不能开，咽喉不利，舌燥口渴，舌红苔黄脉浮数（可发热恶寒）普济消毒饮《东垣试效方》2020/5/26方剂学四、方解：1、治法：清热解毒泄心肺，辛凉疏散除风热。2、配伍芩、连：清泄上焦热毒（酒炒）勃、板、玄桔、草清热解毒蒡、薄翘、僵疏散风热利咽升、柴：疏散、清解、升发陈皮：理气疏通壅滞2020/5/26方剂学3说明：酒炒芩连柴升意义?2020/5/26方剂学五五、临床应用：1范围：凡头面部热毒阳证皆可(尤初起)。2现代：流腮、化腮、颌下腺炎、颜面丹毒、急扁3加减：①表重：加荆、防。②硬肿不散：加山甲、皂刺。③咽喉肿痛：重用利咽。4参考：二联症—加川楝子、龙胆草。2020/5/26方剂学清热解毒剂黄连解毒汤《外台秘要》崔氏方一、功用:泻火解毒2020/5/26方剂学二、方解：黄连清泻心火，兼泻中焦之火火邪（心主神明火主于心，泻火必先祛而泻心，心火宁则诸经之火自降）热毒黄芩清泻上焦之火解诸黄柏清泻下焦之火症愈栀子通泻三焦，导热下行2020/5/26方剂学三、主治：三焦火毒热盛之证。火热毒盛，充斥三焦大热烦躁小便短赤心火炽盛，内扰神明错语不眠血为热迫，随火上逆吐衄热伤血络，外溢肌肤发斑火毒壅于肌肉疮疡肿毒舌红苔黄、脉数有力2020/5/26方剂学四、应用：1、辨证要点：大热烦躁，口干咽燥，尿赤，舌红苔黄，脉数有力。2、中病即止。3、阴虚火旺者禁用。4、现代用于败血病，脓毒血症，肺炎，泌尿系感染，流脑，乙脑。2020/5/26方剂学一、主治：中、上两焦邪热炽盛之证。热聚于上，内扰胸膈身热口渴，胸膈烦热火热上攻面赤唇焦、口舌生疮，咽痛。热伤血络，迫血上行吐血、衄血热在于胃，燥热内结便秘尿赤内热炽盛舌红苔黄，脉滑数凉膈散《和剂局方》2020/5/26方剂学二、治法：清上泄下,泻火通便三、配伍结构：疏外连翘、竹叶、薄荷疏散热邪清内黄芩、栀子清泻里热泻下大黄、芒硝、甘草、蜜通便泄热l配伍特点：清上泄下，内清外疏2020/5/26方剂学四、应用：1、辨证要点：胸膈烦热，面赤唇焦，烦躁口渴，舌红苔黄，脉数。2、加减：上焦热盛，心烦口渴天花粉、芦根心经热盛，口舌生疮黄连、莲心咽喉肿痛桔梗、山豆根、马勃吐衄不止鲜茅根、鲜藕汁小儿急惊风钩藤、羚羊角2020/5/26方剂学仙方活命饮《校注妇人良方》一、功用：清热解毒活血止痛为疮疡之圣药，外科之首方。消肿溃坚体现了中医外科治法“消”法。二、主治：痈疡肿毒初起之证。（阳证）局部红、肿、热、痛，伴发热，恶寒，苔黄，脉数。阳症疮疡病机？2020/5/26方剂学三、方解：银花、甘草热毒内壅清热解毒，疏散邪热防风、白芷活血祛瘀止痛归尾、赤芍气血壅滞乳香、没药行气疏通壅滞陈皮痰热内郁清热化痰，排脓消肿花粉、贝母脓未成或脓已成消肿溃坚穿山甲、酒、皂角刺2020/5/26方剂学四、应用：1、原则：疮疡初起属于阳证。2、热毒重合五味消毒饮（银花、菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵子）3、引经药：头面部加川芎；颈部加桔梗；胸部加瓜蒌；上肢加姜黄、桑枝；胁部加柴胡；腰部加秦艽；腹部加玄胡索；下肢加牛膝。4、现代用于蜂窝织炎、化脓性扁桃体炎、乳腺炎、脓疱疮、疖肿。2020/5/26方剂学一、主治：心经热盛或移热于小肠之证。心经热盛口舌生疮循经上扰心胸烦热口渴面赤舌尖红有朱砂点移热小肠小便短赤脉数泌别失司淋漓涩痛是实火还是虚火？清脏腑热导赤散《小儿药证直诀》2020/5/26方剂学二、方解：在上清心降火木通清心利尿在下导小肠之热生地凉血清心，养阴生津竹叶清心除烦利尿,导心火下行生甘草梢清热导火，通淋止痛，调和诸药特点：为平和之剂，利中有养，利尿不伤阴，滋阴不恋邪。三、功用：清心、利尿、养阴2020/5/26方剂学讨论：心经有热为什么不用黄连为主药？四、应用：1、辨证要点：口舌生疮，小便短赤涩痛，舌红有朱砂点，脉数。2、木通用量不宜太大，小儿最好用通草。3、加减：小儿夜啼加蝉衣；血尿加白茅根、旱莲草、小蓟；小便淋漓加海金沙、车前子。4、现代用于急性口疮，小儿鹅口疮，慢性前列腺炎，急性泌尿系感染。2020/5/26方剂学龙胆泻肝汤《医方集解》一、组成：１０药，轻用龙胆草二、主治：肝胆实火上炎之证循经发病肝胆湿热下注主症：在上：巅顶头痛，口苦目赤，舌红耳聋耳肿苔黄在中：胁肋胀满疼痛或苔黄腻在下：阴痒阴肿，小便淋浊，脉弦数妇女带下、色黄秽臭2020/5/26方剂学龙胆草：大苦大寒;泻实火，清湿热——君黄芩栀子苦寒清肝胆泻三焦助君清泻————臣木通泽泻苦寒、利尿祛邪有出路————佐助车前柴胡：辛凉、疏肝、防苦寒郁滞肝气生地当归滋阴养血，祛邪不伤正佐制生甘草，调和，并防苦寒伤胃之弊———使三、方解１作用：泻肝胆实火，清肝胆湿热２配伍：2020/5/26方剂学3、说明：①为何用较多的利尿药？②柴胡？③生地、当归的意义。2020/5/26方剂学四、临床应用：2①头痛—三叉N痛、顽固性偏头痛—菊花、川芎②眩晕—美尼尔氏综合症、高血压—菊花、钩藤③目赤—急性结膜炎—白疾藜、密蒙花④耳疾—化脓性中耳炎、疖肿—茵陈、菖蒲⑤阴痒阴肿—阴道炎、外阴炎、阴囊湿疹—地肤、白藓皮１辨证要点２加减2020/5/26方剂学⑥带下黄稠—宫颈炎、急性盆腔炎—黄柏、白果⑦遗精—性N紊乱—黄柏、知母３使用注意：①饭后服药。②不宜久服，脾虚、阴虚者慎用。2020/5/26方剂学泻白散《小儿药证直诀》一、组成：二、作用：清泻肺热、止咳平喘。三、主治：肺热喘咳证。1、病机：火热犯肺，气逆阴伤。2、主症：喘咳气急，皮肤蒸热，午后尤甚，舌红脉细数。3、伏火：2020/5/26方剂学四、方解：桑白皮清肺热，降肺气，止喘咳地骨皮清伏火，退骨蒸粳米、甘草益中气，生肺金特点：为平和之剂，清热不伤阴，泻肺不伤正。讨论：是否可用石膏、黄芩取代桑白皮？2020/5/26方剂学五、应用：1、辨证要点：咳喘气急，皮肤蒸热，舌红苔黄，脉细数。2、加减：燥热喘咳加贝母、瓜蒌