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洪洞县人民医院心内科制度、诊疗流程及应急预案2015年2目录第一部分心内科一般制度心内科工作人员守则……………………………………….3医德及行风规范心内科医疗安全管理制度患者安全目标实施方案医疗差错、事故登记报告、处理制度心内科病房工作人员守则心内科各级医师职责心内科住院部诊疗制度心内科关于查房制度的规定心内科对患者病情评估的管理制度心内科用药监督机制心内科院感制度和措施心内科病员出入院制度3心内科工作人员守则一、热爱祖国，热爱中国中产党，热爱社会主义，热爱洪洞县人民医院，热爱心血管专业。二、努力学习政治，刻苦钻研业务。三、“健康所系，性命相托”，发扬救死扶伤精神，同情和尊重病人，全心全意为病人服务，发扬救死扶伤及人道主义精神，全心全意为人民服务。四、带头遵守国家法令，模范地执行各项卫生法规。五、服从组织，关心集体，团结友爱，勇于开展批评和自我批评。六、对工作极端负责，严格执行规章制度和操作常规。七、廉洁奉公，坚守岗位，尽职尽责，自觉抵制不正之风。八、讲究文明礼貌，积极参加爱国卫生运动，美化环境，保持科室整洁肃静。4医德规范一、救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。二、尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。三、文明礼貌服务。举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。四、廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医谋私。严格执行卫生部“九不准”规定。五、为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。六、互学互尊，团结协作。正确处理同行同事间的关系。七、严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。不断更新知识，提高技术水平。5卫生部行风“九不准”一、不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩。二、不准开单提成。三、不准违规收费。四、不准违规接受社会捐赠资助。五、不准参与推销活动和违规发布医疗广告。六、不准为商业目的的统方。七、不准违规私自采购使用医药产品。八、不准收回扣。九、不准收受患者“红包”等。6心内科医疗安全管理制度一、医务人员在医疗活动中，严格遵守医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。二、按照《医疗事故处理条例》、《山西省病历书写规范》、《处方管理办法（试行）》及各级卫生行政部门规定和要求，书写和妥善保管病历资料。病历资料承担医疗纠纷、医疗事故技术鉴定、司法鉴定和法律诉讼举证责任。三、严格执行值班制度、岗位职责制度、查对制度、医嘱制度、交接班制度、三级查房制度，会诊制度、病例讨论制度、手术制度、死亡病例讨论制度、消毒隔离制度、分级护理制度以及请示报告制度等有关制度和规定。提高医疗质量，保障医疗安全。四、按照卫生部、山西省卫生厅、临汾市卫生局关于医疗技术准入有关规定，规范医疗技术准入和医师、护士的执业行为，执行医院有关规定。五、尊重患者的知情同意权。应当用患者能够理解的语言，将患者病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者或家属，及时解答其咨询；并避免对患者产生不利后果。要让病人对手术、麻醉、特殊检查（治疗）同意书条款，新开展技术项目及某些非常规治疗项目风险了解清楚，并于检查或治疗前履行患者同意签字手续。六、按照《医疗事故处理条例》要求，做好病历和实物封存和保7管。按规定保管和复印病历资料，严格遵守病历回收和病历借阅制度。七、按照《医疗事故处理条例》要求，做好患者死亡后尸体处理和尸检。凡医患双方当事人对患者死亡原因有异议的，应在患者死亡后48小时内进行尸检，并有死者亲属同意签字。八、发生或者发现医疗过失行为，当班医务人员及科室领导应立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。九、发生或者发现医疗事故，可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗争议时，应当立即向科室负责人报告，科室负责人及时向医院相关职能部门报告，职能部门接报后，应立即进行调查、核实，将有关情况如实向主管院长报告，并按规定向市卫生局报告。十、科室负责人及相关医务人员要积极做好患者或亲属的解释，化解矛盾，并主动配合医院处理善后工作。8患者安全目标实施方案一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。1.健全与完善科室患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用两种患者身份识别方法（禁止仅以房间或床号作为识别的依据）。2.在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，确保对正确的患者实施正确的操作。3.在各关键流程中，均有对患者准确性识别的具体措施、交接程序与记录文件。4.建立使用腕带作为识别表示的制度。二、提高用药安全。1.诊疗区药柜内的药品存放、使用、限额、定期核查应有相应规范；存放毒、剧、麻醉药应符合法规要求，严格管理和登记。2.有误用风险的药品要严格管理。3.病区药柜的注射药、内服药与外用药应严格分开放置。4.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明。5.在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。6.进一步完善输液配伍的安全管理，确认药物有无配伍禁忌，控制静脉输液流速、预防输液反应。7.病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明。8.药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不良反应的咨询服务指导。三、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。1.在通常诊疗活动中医务人员之间要有效沟通，正确执行医嘱，不得使用口头或电话通知医嘱或检验数据。2.对危重患者进行紧急抢救时，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查（尤其是在超常规用药情况下），事后应准确记录。3.在接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验（包括医技科室其他检查）结果时，接获者必须规范、完整地记录9检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认后方可提供医师使用。四、建立临床实验室“危急值”报告制度。1.临床实验室应根据在医院提供服务能力和对象，针对报告途径、重点对象、报告题目等制定出合适单位的“危急值”报告制度。2.“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。3.“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。4.“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间。5.对所属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实。五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。建立与实施手术前确认制度与“三部曲”程序，设立确认记录文件。第一步，按照制度与规范，术前由手术医师在手术部位作标示，并主动邀请患者参与认定，避免错误的病人、错误的部位，实施错误的手术。第二步，病区与手术室间交接核查：双方确认手术前准备皆已完成，所需的文件资料与物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥。第三步，在麻醉、手术开始实施前，实施暂停程序，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士执行最后确认程序后，方可开始实施麻醉、手术。六、严格执行手部卫生管理制度，符合医院感染控制的基本要求。1.贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必须的保障与有效的监管措施。医务人员在以下6种情况下必须洗手或进行手消毒：接触病人前后；摘除手套后；10进行侵入性操作前；接触病人体液、排泄物、黏膜、破损的皮肤或伤口敷料后；从病人脏的身体部位转到干净的部位；直接接触、接近病人的无生命物体（包括医疗器械）后。2.医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。3.使用合格的无菌医疗器械（器具、耗材）。4.有创操作的环境消毒，应遵循医院感染控制的基本要求。5.手术后的废弃物处理，应遵循医院感染控制的基本要求。七、防范与减少患者跌倒事件发生。1.建立跌倒报告与伤情认定制度和程序。2.认真实施有效的跌倒防范制度与措施。3.护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配比合理（开放床位与出勤护士比为1:0.4）。八、防范与减少患者压疮发生。1.建立压疮风险评估与报告制度和程序。2.认真实施有效的压疮防范制度与措施。3.有压疮诊疗与护理规范实施措施。九、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件。1.医院要积极倡导医护人员主动报告不良事件，有鼓励医务人员主动报告的制度与机制。2.积极参加中国医院协会自愿、非处罚的不良事件报告系统。3.医院建立良好的医院安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的方式，鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的具体案例。4.医院能将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，每年至少有两个典型案例进行医院层面的医疗安全改进分析及具体实施方案。十、鼓励患者参与医疗安全。1.针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识教育，协助患方理解与选择诊疗方案。2.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时。113.教育患者在就诊时应提供真实病情、真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。4.公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径。12医疗差错、事故登记报告、处理制度一、建立科室医疗差错、事故登记本，由科室主任、护士长或指派专人登记发生差错、事故的经过、原因、后果。做到及时、准确，并在一周内讨论与总结二、发生医疗差错，事故，应立即采取补救措施，减少不良后果，并及时报告医务科。三、发生严重医疗差错、事故，科主任、护士长应立即向主管院长及医务科报告，并于24小时内补交书面报告，当事人也应写出书面材料。四、发生医疗差错、事故的有关病案、原始资料、样本应妥善保管，不得涂改、伪造，隐匿和销毁，以备鉴定。对发生医疗、护理事故的病案，当事科室应在24小时内交医务科专人封存保管，未经主管副院长、医务科、护理部同意，不得查阅。五、科领导对医疗事故要及时组织鉴定，提出处理意见并通知患者或家属。任何人不得随意向其患者或家属做解释。六、发生医疗差错、事故的个人，如不及时按规定报告，或有意隐瞒不报，事后经领导或他人发现或揭发时，按情节轻重给予当事人及科领导经济处罚及行政处分。七、医疗差错、事故发生后，按其性质、清节，分别组织全科人员进行讨论分析，以提高认识，吸取教训，并提出今后防范措施。科室领导根据实际情况提出处理意见，上报医院。八、进修人员值班时，发生差错事故应由带教老师及本人负责。实习生在工作中由于责任心不强，不按操作规定办，发生擦错事故应由本人负责外，并根据具体情况追究带教老师责任。九、患者死亡后，如家属对死因提出疑义或引起医疗纠纷时，上级医生应请家属签署尸检通知书；如同意尸检，应立即通知医务科，必须争取在48小时内进行尸检，以免影响对死因的判定。十、科内所有医疗差错、事故，应及时登记，由科主任审查签字后，交医务科（护理部）备案。13心内科病房工作人员守则一、树立良好医德观念，对新入院的病员介绍医院的制度和情况，了解患者的细想和要求，鼓励病员树立战胜疾病的信心。二、对病员的态度要亲切和蔼，语言文雅，避免恶性刺激。对个别患者提出的不合理要求应耐心劝解，既要体贴关怀又要掌握治疗原则。三、有关病情恶化、预后不良等情况，可不要告诉病员，必要时由经治医师或上级医师对家属进行解释。特殊情况，应尊重病患者的隐私权，为患者保密。四、不要对患者谈论其他医院治疗和工作中的缺点或错误，以免造成不良影响。五、在检查、治疗和处理中要耐心细致，选用合适的器械，不增加患者痛苦。进行有关检查和治疗时，如换药、洗胃、灌肠、导尿等，应用屏风遮挡或到治疗室进行。六、有条件时，对患者和痛苦呻吟的患者应分别安置。病员死亡或病情恶化时应保持镇静，尽力避免影响其他病员。七、对手术的病员，术前应做好解释安慰工作，以消除病员的恐惧和顾虑，术后要告诉患