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炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2012年·广州)新疆自治区人民医院消化科黄晓玲1炎症性肠病(inflammatoryboweldisease，IBD)溃疡性结肠炎(ulcerativecolitis，UC)克罗恩病(Crohn’Sdisease，CD）IBD的发病逐渐增加我国常见的消化系统疾病22007年•炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见（2007年，济南）进行修改•强调循证医学证据搜集•分析并注重国内研究成果•共识的主要观点均经专家组全体成员投票通过2012年•炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2012年，广州)2007年3UC的诊断和治疗4是一种病因不明的慢性非特异性直肠炎和结肠炎UC病因和发病机制至今尚未明确，研究的热点集中在环境、遗传、感染、及免疫几大因素及其相互作用上诊断无金标准UC的介绍溃疡性结肠炎（UC）5有持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状病程多在4－6周以上（超过6周的腹泻病程可与多数感染性肠炎鉴别）可有关节、皮肤、眼、口及肝、胆等肠外表现UC的临床表现6中毒性巨结肠肠穿孔下消化道大出血上皮内瘤变癌变UC的并发症7肠外表现及并发症8结肠镜检查是主要依据UC的辅助检查病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布黏膜血管纹理模糊、紊乱、充血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物附着。亦常见黏膜粗糙，呈细颗粒状病变明显处可见弥漫性多发糜烂或溃疡慢性病变者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失9黏膜表层糜烂、溃疡形成固有膜内弥漫性、急慢性炎细胞浸润，包括中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞等，有隐窝脓肿和隐窝周围炎症隐窝结构的改变，隐窝大小不一，排列不规则，分枝状病理检查：活动期黏膜活检组织学检查10黏膜粗乱及((或))颗粒样改变肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损肠管短缩，袋囊消失呈铅管样钡剂灌肠检查：目前少用11术后大体标本12UC的诊断和治疗1、疾病评估方面初发型慢性复发型慢性持续型暴发型临床类型慢性复发型初发型2007年2012年13病变范围采用蒙特利尔分类--有助癌变危险度的估计14疾病活动性的严重程度UC病情分为活动期、缓解期活动期的疾病严重程度分轻、中、重度表改良Truelove和Witts疾病严重程度分型将Truelove和Witts严重程度分类标准进行改良15完整UC诊断举例溃疡性结肠炎（慢性复发型、左半结肠、活动期中度）16UC的诊断和治疗2、鉴别诊断上急性感染性肠炎1UC合并艰难梭菌或巨细胞病毒感染（特别指出）5肠道血吸虫病3其他：肠结核、缺血性性肠炎、放射性肠炎等4阿米巴肠病217UC的诊断和治疗3、疗效标准方面疗效判断标准临床症状内镜检查依赖疗效判断标准临床症状结肠镜复查缓解消失大致正常或无活动性炎症有效基本消失粘膜轻度炎症无效无改善无改善适用于临床工作，但因无量化标准，不适于科研18疗效评定（科研或临床）评分≤2分，且无单个分项评分1分，为临床缓解3-5分轻度活动：6-10分中度活动，11-12重度活动有效定义为Mayo评分相对于基线值的降幅≥30%及≥3分，而且便血的分项评分降幅≥1分或该分项评分为0分或1分项目0分1分2分3分排便次数正常比正常增加1～2次/天比正常增加3～4次/天比正常增加5次/天或以上便血未见出血不到一半时间内出现便中混血大部分时间内为便中混血一直存在出血内镜发现正常或无活动性病变轻度病变（红斑、血管纹理减少、轻度易脆）中度病变（明显红斑、血管纹理缺乏、易脆、糜烂）重度病变（自发性出血，溃疡形成）医师总体评价正常轻度病情中度病情重度病情改良Mayo评分19完全缓解、黏膜愈合完全缓解的定义：是指完全无症状，大便次数正常且无血便及里急后重，伴随内镜复查见粘膜愈合（肠粘膜正常或无活动性炎症）粘膜愈合的定义：目前尚未达成一致共识20复发：自然或经药物治疗进入缓解期后，UC症状再发，便血最常见，腹泻也多见。可通过肠镜证实复发的类型：分为偶发（≤1次/年）、频发（≥2次/年）及持续型（UC症状持续活动，不能缓解）早期复发：经先前治疗进入缓解期时间3月21与激素治疗相关的特定疗效评价激素无效激素依赖虽能保持疾病缓解，但激素治疗3个月后，泼尼松仍不能减量至l0mg/d在停用激素3个月内复发经相当于泼尼0.75mg/kg/d治疗超过4周，疾病仍处于活动期22UC的诊断和治疗4、药物治疗方面口服+局部联合用药疗效更佳增加了硫嘌呤类药物和英夫利西在激素依赖UC治疗的应用指征和价值病变直肠栓剂直肠、乙状结肠灌肠剂强调局部用药235、对急性重度活动性UC处理提出了明确的程序和详细说明UC的诊断和治疗住院积极治疗首选静脉用糖皮质激素（足量）5天无效转换治疗方案（拯救治疗）其次立即手术治疗依然无效注转换治疗方案的选择：取决于病情、内外科沟通和医患沟通环孢素是“拯救”治疗的主要药物24病史和体检常规实验室检查结肠镜检查小肠检查粪便常规检查和培养不少于3次常规检查血常规、白蛋白、电解质、ESR、CRP有条件可作粪便钙卫蛋白和血清乳铁蛋白结肠镜检查并活检是建立诊断的关键结肠镜检查遇到肠腔狭窄镜端无法通过时可应用钡剂灌肠检查或CT或MRI结肠显像显示镜端未及部位病变不累及直肠（未经药物疗者）、倒灌性回肠炎及其他难以与CD鉴别的情况重度患者特殊检查常规腹部平片了解结肠情况及有无穿孔，缓做肠镜但为鉴别诊断，可行不作常规肠道准备的直肠乙状结肠有限检查和活检详细询问病程、病史、肠外表现和肛周情况体检注意一般状况、腹部及肛周检查、直肠指检总结--诊断步骤251.疑诊2.拟诊3.确诊4.随访在排除其他疾病基础上出现典型临床表现为临床疑诊，安排进一步检查同时具备结肠镜和（或）放射影像特征者，可临床拟诊拟诊的基础上，再加上黏膜组织病理学特征或（及）手术切除标本病理学特征者，可以确诊初发病例如临床表现、结肠镜及活检组织学改变不典型者，暂不确诊UC，应予随访总结--诊断要点26治疗目标改善患者生存质量防治并发症诱导并维持临床缓解及粘膜愈合总结–治疗目标271、活动期的治疗－轻度UC氨基水杨酸制剂（5-ASA）：仍为治疗轻度UC的主要药物柳氮磺吡啶（SASP）：和其他不同类型5-ASA制剂相似，但不良反应更多见。没有证据显示不同类型5-ASA制剂疗效上有差别。对氨基水杨酸制剂治疗无效者，特别是病变较广泛者，可改用口服全身作用糖皮质激素总结–治疗282、活动期的治疗－中度UC氨基水杨酸制剂：仍是主要药物糖皮质激素：足量氨基水杨酸类制剂治疗（一般2~4周），症状控制不佳者，尤其是病变较广泛者，应及时改用糖皮质激素。泼尼松剂量：0.75－1mg/Kg/d，达到症状缓解开始逐渐缓慢减量至停药总结–治疗29硫嘌呤类药物：包括硫唑嘌呤（AZA）和6-巯基嘌呤（6-MP）适用于激素无效或依赖患者AZA欧美推荐的目标剂量为1.5~2.5/kg/d有学者认为亚裔人种剂量宜偏低如1mg/kg/d，对此尚未达成共识英夫利西（IFX）：当激素及上述免疫抑制剂治疗无效或激素依赖、或不能耐受上述药物治疗时303、活动期的治疗－重度UC一般治疗防治水电解质、酸碱平衡紊乱，必要时输血、胃肠外营养检查是否合并艰难梭菌及巨细胞病毒感染，如有则作相应处理忌用止泻剂、抗胆碱能药物、阿片制剂、NSAIDs对中毒症状明显者可考虑静脉用广谱抗生素静脉用糖皮质激素为首选治疗甲基泼尼松龙40~60mg/d，或氢化可的松300~400mg/d剂量再大不会增加疗效，但剂量不足亦会降低疗效总结–治疗31转换治疗时机的判断：2007年：静脉用糖皮质激素7~10天后无效2012年：静脉用足量糖皮质激素治疗大约5天仍然无效（适当提早至3天或延迟至7天）转换治疗方案的选择：2007年：转换药物，依然无效，考虑手术治疗2012年：一、是转换药物的“拯救”治疗，依然无效才手术治疗二、立即手术治疗何时需要立即手术治疗转换治疗前应与外科医师和病人密切沟通，以权衡先予“拯救”治疗与立即手术治疗的利弊，视具体情况决定对中毒性巨结肠者一般宜早期手术32总结–维持治疗需要维持治疗的对象：除轻度初发病例、很少复发且复发时为轻度而易于控制者外，均应接受维持治疗维持治疗的疗程：氨基水杨酸制维持治疗的疗程为3~5年或更长对硫嘌呤类药物及英夫利西维持治疗的疗程未有共识，视病人具体情况而定33氨基水杨酸制：由氨基水杨酸制剂或糖皮质激素诱导缓解后以氨基水杨酸制维持，用原诱导缓解剂量的全量或半量如用SASP维持，剂量一般为2~3g/d，并补充叶酸远段结肠炎以美沙拉秦局部用药为主（直肠炎用栓剂每晚1次；直乙结肠炎灌肠剂隔天至数天1次），加上口服氨基水杨酸制更好硫嘌呤类药物：激素依赖者、氨基水杨酸制剂不耐受者剂量与诱导缓解时相同英夫利西：以英夫利西诱导缓解后继续英夫利西维持其他：肠道益生菌和中药治疗维持缓解的作用尚有待进一步研究，白细胞洗涤技术国内未开展总结–维持治疗的药物34CD的诊断和治疗35克罗恩病（CD）一种病因尚不十分清楚的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病病变特点多见于末段回肠和邻近结肠，呈节段性或跳跃式分布临床特点腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻CD的定义36诊断标准：CD缺乏诊断的金标准CD的诊断标准临床表现内镜影像学组织病理学综合分析随访观察临床诊断37CD的临床表现消化系统表现腹痛：最常见腹泻：常见腹部包块：10－20%瘘管形成：特征性表现全身表现发热：少数为主要症状营养障碍：消瘦、贫血低蛋白血症、vitamin缺乏38杵状指关节炎结节性红斑口腔溃疡肛门周围病变等瘘管、脓肿、肛裂（少数CD患者的首诊表现）肠外表现39CD的辅助检查1、X线钡餐或灌肠检查多发性、节段性炎症，纵行性或裂隙状溃疡鹅卵石样改变瘘管、假息肉形成，多发性狭窄跳跃征、线样征显示肠壁增厚、腹腔或盆腔脓肿40CD的辅助检查2、结肠镜检查节段性分布，见纵行溃疡，周围粘膜正常或增生成鹅卵石样病变之间粘膜外观正常可见肠腔狭窄、炎性息肉深部活检：粘膜固有层见非干酪坏死性肉芽肿活化淋巴细胞聚集41CD的辅助检查3、CT/磁共振肠道显像(CTE／MRE)检查迄今评估小肠炎性病变的标准影像学检查有条件的单位应将此检查列为CD诊断的常规检查该检查可反映肠壁的炎症改变病变分布的部位和范围、狭窄的存在及其可能的性质、肠腔外并发症如瘘管形成、腹腔脓肿或蜂窝织炎等42CD的辅助检查4、胶囊内镜检查对发现小肠黏膜异常相当敏感，但对一些轻微病变的诊断缺乏特异性，且有发生滞留的危险主要适用于疑诊CD但结肠镜及小肠放射影像学检查阴性者43CD的辅助检查5、小肠镜检查直视下观察病变、取活检及进行内镜下治疗，但为侵入性检查，有一定并发症的风险主要适用于其他检查（如SBCE或放射影像学）发现小肠病变或尽管上述检查阴性而临床高度怀疑小肠病变需进行确认及鉴别者或已确诊CD需要小肠镜检查以指导或进行治疗者。小肠镜下CD病变特征与结肠镜所见相同。44强调无论结肠镜检查结果如何(确诊CD或疑诊CD)，均需选择有关检查明确小肠和上消化道的累及情况，以便为诊断提供更多证据以及进行疾病评估强调小肠检查在CD诊断的重要性45大体形态特点病变呈节段性或跳跃性，粘膜溃疡：鹅口疮样纵行和裂隙溃疡鹅卵石样病变累及肠壁全层肠壁增厚，肠腔狭窄46组织学特点非干酪坏死性肉芽肿（类上皮细胞、多核巨细胞）可发生在肠壁全层和局部淋巴结裂隙溃疡，呈缝隙状，可深达粘膜下层甚至肌层肠壁各层炎症，伴充血、水肿、淋巴管扩张、淋巴组织和纤维组织增生471.鉴别诊断2.疑诊3.拟诊4.临床诊断在排除其他疾病基础上具有上述临床表现者，可临床疑诊，可进行下一步检查疑诊的基础上，同时具备上述结肠镜或小肠镜特征以及影像学特征者，可临床拟诊如再加上活检提示CD的特征性改变且能排除肠结核，可作出临床诊断CD的诊断如有手术切除标本，可根据标准作出病理确诊6.临床确诊5.病理诊断对无病理确