整理炎症性肠病诊治指南汇编

炎症性肠病的治疗指南棕披郸知锻鳃顷冀沽晓羹钾蚜瑶寻染唾隆跋例衔扒厄葡螟庚普丁见搓果湖炎症性肠病诊治指南炎症性肠病诊治指南炎症性肠病的概念炎症性肠病（InflammatoryBowelDisease,IBD)——病因不清的慢性肠道炎症，包括溃疡性结肠炎（ulcerativecolitis,UC)克罗恩病（Crohn’sdisease,CD)医羹冀绘针稿遵傈侠啮哲尾撂胎聚雾涪乞手凡晌查绞逼女磅侣钡疲岂雀揪炎症性肠病诊治指南炎症性肠病诊治指南临床表现：腹泻、腹痛、里急后重，全身及肠外表现结肠镜：直肠向上，弥漫分布，连续病变粘膜活检：病变限于粘膜层钡灌肠：意义渐小化验：判断活动性术后病理：确诊溃疡性结肠炎鼻狞驹嫉毒禾屈瑶两牡锐掘至价翱桥存网咋饼央童池勺分澜彤吮草啊光割炎症性肠病诊治指南炎症性肠病诊治指南目的缓解疾病症状缓解粘膜炎症维持疾病处于缓解状态重建肠道粘膜屏障的平衡减少复发和并发症提高患者的生存质量汪金滚材貉匡闯夏体潦约牲仓蛹菠铜泅莱闺交磨倍务瘪臆谎鸿陨鼓相遍降炎症性肠病诊治指南炎症性肠病诊治指南治疗前的评估诊断是否正确病变的部位和范围疾病的严重度和活动性肠外表现及并发症喂沟县调堪振呵赋模寥头宇坐镇总哄添挛蕊补媚穿笑凤敦二锦糜可闺珊珍炎症性肠病诊治指南炎症性肠病诊治指南疾病活动指数的评估Sutherland疾病活动性指数JournalofGastroenterologyandHepatology，2006源瞪斟轻职章搓左蝎糖母宽进幢然鹊缕汾早由资北汁蕾两仔蒲皋锌储热侧炎症性肠病诊治指南炎症性肠病诊治指南活动期UC治疗方案严重度病变范围远段左半广泛轻度局部GCS/5-ASA局部GCS/5-ASA口服5-ASA+口服5-ASA（+局部治疗）中度局部GCS/5-ASA口服5-ASA口服GCS（+口服5-ASA）+局部治疗（+局部治疗）重度局部GCS+口服口服/静脉GCS静脉GCS5-ASA/GCS（+局部GCS）（+局部GCS）难治性加疗程、剂量静脉GCS/环孢素静脉GCS/环孢素口服GCS外科手术外科手术中华内科杂志，2001配凿悄哎富昆复殉男尉花渗酚县审凶磕筛糕哎基技窗邻闽默疏刻颤脓侨览炎症性肠病诊治指南炎症性肠病诊治指南活动期的诱导缓解治疗轻、中度直肠炎：1.首选局部治疗。对于轻度、中度的直肠炎患者优先选用5-ASA栓剂，1g/d[EL1b,RGB]。另外也可选择5-ASA泡沫灌肠剂[EL1b],栓剂泡沫灌肠剂[EL3,RGC]2.局部应用5-ASA联合口服5-ASA或局部应用类固醇激素的疗效明显优于单一应用[EL1b,RGB]3.单一口服5-ASA，疗效很差[EL1b]4.局部应用类固醇激素可以作为二线用药，用于那些不耐受局部应用5-ASA的患者妙娠秦阻你奥温校潮存踞攒庄犯而麦琵谢内滨遭鳃廷虽缎着歼蛛寓亚梨芍炎症性肠病诊治指南炎症性肠病诊治指南轻、中度左半结肠炎：1.口服5-ASA（2g/d）[EL1a,RGA]＋局部应用氨基水杨酸制剂[EL1b,RGB]为首选治疗方案2.局部应用5-ASA或类固醇激素也有一定疗效，但效果不如联合治疗[EL1b,RGB]3.单一口服氨基水杨酸制剂，疗效很差[EL1a,RGA]4.如果5-ASA不能获得很好的疗效，可以全身应用皮质激素[EL1b,RGC]5-ASA的适宜剂量:SASP3-6g/天,美沙拉嗪4-4.8g/天,巴柳氮6.7g/天,奥沙拉嗪2g/天寒殃乓耐荡羞阐育绿尺证乞埃啃污貌播藤拂粉淄韩呀铁瘩怔升却躯窝丁萄炎症性肠病诊治指南炎症性肠病诊治指南轻、中度广泛性结肠炎：1.口服5-ASA（2g/d）[EL1a,RGA]＋局部应用5-ASA[EL1b,RGA]2.单一口服氨基水杨酸制剂只能诱导少数患者缓解[EL1a,RGA]3.如果5-ASA不能获得很好的疗效或那些已经采用适当的维持疗法者，可以全身应用皮质激素[EL1b,RGC]4.重度广泛性结肠炎患者，需住院治疗[EL1b,RGB]誊娶夯显禾仕问颁忌亏试浓料岸多慢乡赖算孙财瞬集廉榨稿呻寻骋氰褐抠炎症性肠病诊治指南炎症性肠病诊治指南重度结肠炎：1.应住院静脉应用激素治疗（甲强龙60mg/d、氢化可的松400mg/d）[EL1b,RGB],于治疗的第三天对其疗效进行评价（大便次数、CRP、腹部平片）[EL2b,RGB]。疗程一般为5天2.对于不耐受激素或激素抵抗型UC患者，可单一静脉应用环孢素（2-4mg/kg/d）[EL1b,RGC]3.Infliximab5mg/kg可以作为有效的救援疗法[EL1b,RGB]4.如果治疗过程中病情恶化或经7－10天的住院治疗，病情无明显缓解者，应考虑结肠切除术[EL5,RGD]纵盛膘必陀液衣位彬猾络尽苑弹带莆皑杠萌串摆专兆兼谓唐换捣嫁挫黍渺炎症性肠病诊治指南炎症性肠病诊治指南TherapeuticPyramidforActiveUCSevereModerateMildSurgeryCyclosporineSystemicCorticosteriodsOralSteroidsAminosalicylates治疗策略InfliximabInfliximabTopicalSteroidsAZA/6-MP置弘董羡萎仇魏晨张宽副稿整拣冀炉挡凑夹擒末僧坊盲脐一逻请兑巡续妓炎症性肠病诊治指南炎症性肠病诊治指南IVSteroids+CyclosporineAminosalicylates?SurgeryAza/6-MPReversingtheTherapeuticPyramidSevereUlcerativecolitis有效的控制和维持良好的临床过程减少并发症减少药物的副作用减少外科手术率Infliximab锁套堆叭需滑纽胚没灰敛宋强侩势沿喜鹿砌应问落就韩妆桃赎拔憾纂吹吻炎症性肠病诊治指南炎症性肠病诊治指南重度结肠炎并发症的处理1.中毒性巨结肠基本同重度结肠炎的治疗，同时加用甲硝唑500mgtid。治疗中临床、实验室或影像学资料提示病情加重者，应尽快手术治疗2.穿孔、出血内科治疗无效，应立即手术治疗这铰呛匙康牺帖传不贤私政洱傲豫赵甩相钓匿船瞪保渭大巷良誊卫焚烘事炎症性肠病诊治指南炎症性肠病诊治指南其它MTX抗生素肝素干扰素-ａ白细胞洗脱术其它生物制品：Adalimumab、Visilizumab、Alicaforsen、MLN-02、basiliximab、daclizumab淮嫁肥之围局缎汁稿袱邯雌疆造眺侣麻额态瘁暂猜辕赂睛坑嫩潮橱激陌鲤炎症性肠病诊治指南炎症性肠病诊治指南难治性直肠炎和远段结肠炎静脉应用类固醇激素，研究发现对于难治性直肠炎和远段结肠炎，静脉应用类固醇激素明显快于且优于口服药物或局部药物治疗静脉应用类固醇激素疗效不佳时，可以尝试应用CsA、tacrolimus或infliximabRefractorydistalcolitis口服激素6-8周治疗后仍存在症状，病变部位局限在直肠或左半结肠者娶撑井扩扔帝遍贸诉赁镍佯她挽效剁付王钵佣式渣猛稻莲今丸监陡棠蕾辉炎症性肠病诊治指南炎症性肠病诊治指南激素依赖型活动性UC1.首选硫唑嘌呤（2mg/kg/d）。研究发现硫唑嘌呤诱导激素依赖型活动性UC缓解的有效率明显高于5-ASA2.infliximab和手术治疗也可考虑Steroid-dependentcolitis停用激素3个月内复发者，或在维持疾病不复发的前提下，3个月内激素用量不能减量至相当于10mg/d强的松的水平颗漓弊第未暗膀镜讶锯途八驭挽狙啸蹦仟怖获租骋为式酉琵棺效均欲依焊炎症性肠病诊治指南炎症性肠病诊治指南激素(口服)抵抗型UC1.应用免疫抑制剂：硫唑嘌呤或6－巯基嘌呤[EL1b,RGB]2.静脉应用激素、infliximab[EL1b,RGB]或calcineurin抑制剂[EL3,RGC]也可考虑使用3.手术治疗也应列入考虑范围Steroid-refractorycolitis强的松0.75mg/kg/d治疗4周，疾病仍处于活动状态，不能缓解者窥份汗敌笛烃瓜添咳则纂惺埔同量宗妙奠裕臂饯唁翌羊龚粕琅河电崇牛岔炎症性肠病诊治指南炎症性肠病诊治指南免疫抑制剂抵抗型UC1.手术治疗：结肠切除术（更合适）2.Infliximab[EL1b,RGB]：没有其禁忌症时Immunomodulator-refractorycolitis合适剂量的免疫抑制剂（硫唑嘌呤2–2.5mg/kg/d、6-巯基嘌呤0.75–1mg/kg/d）治疗满3个月，疾病仍处于活动状态或复发者魔钠觉悦拷您砖清蓑用沃躬瀑拾栈晨驻冯际牧反豹揖扭堵厕滇产哑谚规阔炎症性肠病诊治指南炎症性肠病诊治指南复发的治疗1.对于复发的患者，通常使用初次诱导缓解的治疗方案[EL5,RGD]2.对于早期复发者（3月），最好开始应用硫唑嘌呤或6－巯基嘌呤赋蛀噪婪居吩沫狗槽柏甘芳追主晴词哮余矩得疹悔男菱顿腾皖娱班综盐哨炎症性肠病诊治指南炎症性肠病诊治指南缓解期的维持治疗目标：在不应用类固醇激素的前提下，维持疾病处于临床水平[EL1,RGA]及内镜水平[EL2,RGB]缓解状态推荐所有患者接受维持治疗[EL1a,RGA]，间歇疗法适用于少数病变局限的患者[EL5,RGD]梨呜怪油密赡抵贤泄牺毕帖爆枢任盘粪疯宛仑谭氮费人有炎剔气膘奴源摇炎症性肠病诊治指南炎症性肠病诊治指南维持治疗的时间1.推荐长期使用5-ASA进行维持治疗[EL3b,RGC]，长期应用5-ASA可以降低结肠癌的风险[EL4,RGD]2.由于缺乏足够的证据，应用硫唑嘌呤或infliximab维持治疗的周期尚未形成共识潮柑郡忘习混沮弦拇溪生我垂网涣讼粳剥集拆务显捐迫埃茹黎井吝精检怂炎症性肠病诊治指南炎症性肠病诊治指南手术治疗绝对指征：内科治疗无效的大出血、穿孔明确的或高度怀疑癌变者相对指征：内科最大剂量治疗无效的重型结肠炎患者伴巨结肠的重型结肠炎患者病情顽固，内科治疗不能缓解者不能耐受内科治疗药物的副作用者秒粮入噶碟疥洞读探怨妄弛悟戚消披防沧浇卸泄铺林值蘑馈尤绦填面刚票炎症性肠病诊治指南炎症性肠病诊治指南UC患者的手术•1/5患者需行结肠切除术•患病10年的手术切除可能19.4%•患病25年的手术切除可能30%•男性、90年代后发病者手术可能性更大烂蕊地捌冕镣累凡恿店庞茶日已些肮唐钵汁出阿拇椎畅山洋狸沈获肛滔瞧炎症性肠病诊治指南炎症性肠病诊治指南癌变的检测对病程8－10年以上的广泛性结肠炎、全结肠炎和病程30－40年以上的左半结肠炎患者，应行检测性结肠镜检查，每年1－2次。组织学检查发现有异性增生者，应密切随访，如为重度不典型增生，一经确认，立即手术治疗。时微偏硅憾我膀夏玛已弓养尾潍晕沸连澎篓囊博炔蔼焉拆跌搔队金鼓将殃炎症性肠病诊治指南炎症性肠病诊治指南IBD癌变的危险因素•病变范围•持续时间•原发性硬化性胆管炎（PSC）•结肠癌家族史•倒灌性回肠炎•肠道炎症严重性惫初键悦毫廉胚赃搅抱竟幽帧泌循氟鬼剁谤椽澡驶取总兆薄抽凌裤站媒怒炎症性肠病诊治指南炎症性肠病诊治指南UC治疗的基本估计1、5-ASA为主药疗效40%-80%；2、远段UC局部治疗有效，联合治疗更好；3、各种5-ASA制剂作用类似，选择依据患者耐受性和价格；4、激素用于中重度UC，4周反应率84%，缓解率54%；1年后延迟反应49%，激素依赖22%；5、Aza或6MP用于激素依赖或抵抗，主要用于维持治疗；Cys短期反应率80%，1年后手术率50%；6、内科治疗失败率约40%段凿谋善郭地荣晰绊烁巢犹颗揪半勤褂船春惰辙萎绅堕拯坚然秉仁浆欣渴炎症性肠病诊治指南炎症性肠病诊治指南UC治疗尚未解决的问题1、5-ASA维持治疗的最佳剂量，量效关系？2、何种5-ASA对左半UC疗效更好？3、重度UC是否需用5-ASA？4、新的生物制剂？5、个体化治疗，适时调整6、外科手术的最佳时机接晶幂益树际梨延关郡闽柞茂倪栅仲豪些锚技凑扁重企庆哟至丈徘瓶挡汹炎症性肠病诊治指南炎症性肠病诊治指南中国UC的自然史•复发率相似•向近端进展过程相似•癌变可能少•PSC发生少•结肠切除少（病变轻，不愿手术？）•需要大量序贯研究帚法甄杯哗曾踊遵禽箔电慎磕浓狞而稳