水电解质酸碱平衡紊乱的急救护理

水电解质酸碱平衡紊乱的急救护理体液组成及分布体液总量：人体内体液总量因性别、年龄和胖瘦而异。成年男性体液量约占体重的60%；女性为50%；婴幼儿可高达70%～80%。体液组成：体液主要成分为水和电解质体液组成及分布细胞内液：大部分位于骨骼肌内，成年男性细胞内液占体重40%，成年女性为35%。细胞内液的主要阳离子为K+和Mg2+，主要阴离子为HPO42－和蛋白质。细胞外液：包括血浆和组织间液两部分，占体重的20%，其中血浆占5%，组织间液占15%。细胞外液的主要阳离子为Na+，主要阴离子为CLˉ、HCO3-和蛋白质。水的生理功能促进物质代谢：生化反应场所、溶剂、参与水解水化、加水脱氧等反应；调节体温：1g水蒸发吸收2406J热量，维持产热散热平衡；润滑作用结合水.水的平衡电解质的含量和分布细胞内、外液：细胞内液的组成较难准确测定，其阳离子主要是K＋和Mg2＋，其中K＋含量是细胞外K＋浓度的30余倍；阴离子主要是H2P04－和蛋白质。细胞外液阳离子以Na＋为主，阴离子以CL－以为主，其次是HCO3－、有机酸等。细胞外液蛋白质含量低于细胞内液。电解质的生理功能维持体液的渗透压和酸碱平衡；正常渗透压感受器阈值为280mmol/L维持神经、肌肉、心肌细胞的静息电位，参与其动作电位的形成；参与新陈代谢等生理活动。电解质的含量和分布水、电解质平衡紊乱水和钠代谢紊乱钾代谢异常镁代谢异常钙代谢异常磷代谢异常水和钠代谢紊乱等渗性缺水低渗性缺水高渗性缺水水中毒等渗性缺水等渗性脱水：水和钠成比例丧失，血清钠和细胞外液渗透压保持在正常范围，因细胞外液量迅速减少，故又称急性缺水或混合性缺水，是外科病人中最常见的缺水类型。等渗性缺水病因消化液急性丧失：如大量呕吐、肠瘘等；体液丧失于第三腔隙：如肠梗阻、急性腹膜炎、腹膜内或腹膜后感染、大面积烧伤等。等渗性缺水临床表现病人出现恶心、呕吐、厌食、口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性降低及尿量减少等症状，但不口渴；当短时间体液丧失达体重的5%时，可表现心律加快、脉搏减弱、血压不稳或降低、肢端湿冷、组织灌注不良等血容量不足的症状；当体液继续丧失达体重的6%～7%时，休克症状明显，常伴有代谢性酸中毒（若因大量胃液丧失所致的等渗性脱水，可并发代谢性碱中毒）。等渗性缺水急救处理：治疗原发病、补充血容量补充血容量：所输注的液体应该是含钠的等渗液，如等渗盐水、平衡盐溶液补等渗盐水量（L）=血细胞比容上升值×体重（kg）×0.25血细胞比容正常值此外，还应补给当日需要量，一般为水2.0L和钠4.5g。等渗性缺水急救处理：补充血容量等渗盐水的Cl-含量比血清的Cl-含量高，在重度缺水或休克状态下，肾血流量减少，影响排氯功能，若从静脉大量输给等渗盐水，有导致血Cl-过高，引起高氯性酸中毒的危险。因此，应用等渗盐水治疗缺水尚有一些不足之处。平衡盐溶液的电解质含量和血浆内含量相仿，用来治疗缺水更加符合生理，可以避免输入过多的Cl-，并对酸中毒的纠正有一定帮助。此外，在纠正缺水后，钾的排泄有所增加，K+浓度也会因细胞外液量增加而被稀释降低，故应注意低钾血症的发生。一般应在尿量达40ml/h后补充氯化钾。低渗性脱水低渗性脱水：水和钠同时缺失，但缺水少于缺钠，血清钠低于135mmol/L，细胞外液呈低渗状态，又称慢性或继发性缺水。低渗性脱水病因钠补充不足：细胞外液丢失后，只补充了水或盐补充不足，以致相对地体内缺钠甚于缺水，外科常见；胃肠道消化液持续性丧失，如腹泻、呕吐、消化道瘘、肠梗阻等，钠随消化液大量丧失；大面积创面的慢性渗液，如烧伤、手术后广泛渗液丧失；肾脏排钠过多，如长期使用利尿剂，抑制肾小管再吸收钠。低渗性脱水临床表现：根据缺钠程度，临床将低渗性缺水分为三度。轻度缺钠：血清钠为130mmol/L左右，感疲乏、头晕、软弱无力；口渴不明显；尿中钠减少。中度缺钠：血清钠为120mmol/L左右，除上述临床表现外，还伴有恶心、呕吐、脉速、视力模糊，血压不稳或下降，脉压差变小，浅表静脉塌陷，站立性晕倒；尿量减少，尿中几乎不含钠和氯。重度缺钠：血清钠低于110mmol/L，病人四肢发凉、神志不清、肌痉挛性抽痛、肌腱反射减弱或消失，出现木僵，甚至昏迷。常发生休克。低渗性脱水急救处理：治疗原发病、补充血容量（高渗盐水或含盐溶液）补充血容量的原则：输注速度应先快后慢，总输入量应分次完成，根据临床检验结果，随时调整输液计划。在尿量达到40ml/h后，应补充钾盐。需补充的钠盐量（mmol）=【血钠正常值（mmol/L）-血钠测得值（mmol/L）】×体重（kg）×0.6(女性为0.5)低渗性脱水补充血容量轻度和中度缺钠根据临床缺钠程度估计需要补给的液体量。一般可先补给一半，其余一半的钠，可在第二日补给。此外，还应给日需要液体量2000ml，并根据缺水程度，再适当增加一些补液量。低渗性脱水补充血容量重度缺钠对出现休克者，应先补足血容量，以改善微循环和组织器官的灌流。晶体液、胶体液都可选用，但晶体液的用量一般比胶体液用量大2～3倍。然后可静脉滴注高渗盐水（一般为5%氯化钠溶液）200～300ml，尽快纠正血钠过低，恢复细胞外液量和渗透压，使水从水肿的细胞内外移。以后再根据病情及血清钠浓度再调整补液计划。低渗性脱水补充血容量缺钠伴有酸中毒在补充血容量和钠盐后，由于机体的代偿调节功能，酸中毒常可得到纠正，一般不需一开始就用碱性药物治疗。如经血气分析测定，酸中毒仍未完全纠正时，可静脉滴注5%碳酸氢钠溶液100～200ml或平衡盐液200ml，以后视情况再决定是否继续补给。高渗性缺水高渗性缺水：水和钠同时丧失，但缺水多于缺钠，故血清钠高于正常范围，细胞外液呈高渗状态。又称原发性缺水。高渗性缺水病因摄入水分不足，如食管癌导致吞咽困难，危重病人的给水不足，经鼻或空肠造口管给予高浓度肠内营养液等；水分丧失过多，如高热大量出汗，大面积烧伤暴露疗法，糖尿病未控制致大量尿液排出等。高渗性缺水临床表现轻度缺水：缺水量为体重2%～4%，除口渴外无其他症状；中度缺水：缺水量为体重4%～6%，极度口渴，唇舌干燥，烦躁不安，皮肤失去弹性，眼窝下陷，乏力，少尿和尿比重增高；重度缺水：缺水量超过体重6%，除上述症状外，出现躁狂、幻觉、谵妄、甚至昏迷。高渗性缺水急救处理：治疗原发病、补充葡萄糖溶液或低渗氯化钠溶液补液原则：补液+适当补钠+适时补钾补水量（ml）=[血钠测得值（mmol）-血钠正常值（mmol）]×体重（kg）×4也可按每丧失体重的1%补液400～500ml计算。高渗性缺水补液时需注意，虽血Na+升高，但因缺水，使血液浓缩，实际上，体内总钠量还是减少的，在补水同时应适当补钠，以纠正缺钠。如需纠正同时存在的缺钾，应在尿量超过40ml/h后补钾，以免引起血钾过高。经过补液治疗后，酸中毒仍未得到纠正时可补给碳酸氢钠溶液。水中毒水中毒：又称稀释性低钠，系指机体的摄入水总量超过了排出水量，以致水分在体内潴留，引起血浆渗透压下降和循环血量增多，较少发生。水中毒病因各种原因所致的抗利尿激素分泌过多；肾功能不全，排尿能力下降；机体摄入水分过多或接受过多的静脉输液。水中毒临床表现中枢神经系统症状：水过多导致脑细胞肿胀可造成颅内压增高，引起一系列神经精神症状，甚至脑疝；体重明显增加，水肿。可有唾液及泪液分泌增加。初期尿量增多，以后尿少甚至尿闭。重者可出现肺水肿。水中毒急救处理停止水分摄入严格控制进水量促进体内水分排出，减轻脑细胞水肿（利尿剂）钾代谢异常钾在机体的分布98%位于细胞内2%位于细胞外液血钾浓度为3.5～5.5mmol/L钾代谢异常包括低钾血症、高钾血症低钾血症低钾血症：血钾浓度低于3.5mmol/L病因摄入不足，如长期禁食、少食或静脉补充钾盐不足；丧失增加，如呕吐、腹泻、胃肠道引流、急性肾衰竭多尿期、应用排钾利尿剂；钾向细胞内转移，如合成代谢增加、代谢性酸中毒。低钾血症临床表现肌无力：为最早的临床表现，顺序：四肢肌→躯干肌、呼吸肌。消化功能障碍：胃肠道蠕动减慢，恶心、呕吐、腹胀、肠麻痹等症状。心功能异常：主要为传导阻滞和节律异常。典型心电图表现：T波降低、增宽、双向或倒置，随后出现ST段降低、QT间期延长和U波。代谢性碱中毒：血清钾过低，K+从细胞内移出，Na+、K+交换增加，使细胞外液的H+浓度下降。低钾血症急救处理去除病因，减少钾的继续丢失根据缺钾程度制定补钾计划低钾血症静脉补钾原则：常用10%氯化钾，稀释后静脉滴注或泵入，严禁静推。见尿补钾：尿量超过40ml/h或500ml/d方可补钾不可过浓：浓度低于40mmol/L（氯化钾3g/L）不可过多：依血钾浓度水平，每天补钾60～80mmol（氯化钾3～6克/天）不可过快：补钾速度不宜超过20～40mmol/h严重低钾血症的处理当血清钾急降到2.5mmol/L以下时，容易产生室性早搏、室性心动过速、室颤、软瘫和呼吸肌麻痹、昏迷等严重症状，如不及时治疗可危及生命。有下列危险因素时，需立即补钾，使血钾维持在4.0mmol/L或更高。伴心脏病，如应用洋地黄类药物、室性心律失常、急性心肌梗死，尤其是需手术时。肌麻痹，尤其是呼吸肌麻痹。糖尿病酮症酸中毒。肝性脑病。高钾血症高钾血症：血钾浓度高于5.5mmol/L。病因肾功能减退，排钾能力降低；分解代谢增强，大量细胞内K+移至细胞外，如严重挤压伤、大面积烧伤、输入大量库存血等；静脉补钾过量、过快。高钾血症临床表现：心血管症状：室性心律失常，室速、室扑、室颤，最危险的是心搏骤停。心电图表现早期T波高尖，QT间期延长，随后出现QRS波增宽，PR间期延长；高钾血症神经肌肉症状：早期常有四肢及口周感觉麻木，极度疲乏，肌肉酸疼，肢体苍白湿冷。血钾浓度达7mmol/L时四肢麻木、软瘫，先为躯干后为四肢，最后影响到呼吸肌发生窒息。中枢神经系统可表现为烦躁不安或神志不清高钾血症急救处理：首先要控制引起高钾血症的原因及治疗原发病一旦发现高钾血症时，应立即停止补钾，积极采取保护心脏的急救措施，对抗钾的毒性作用（Ca2+）促使钾向细胞内转移排除体内过多的钾，以降低血清钾浓度高钾血症降低血钾浓度的措施：促进K+转入细胞内①输注NaHCO3100～200ml或乳酸钠溶液60～100ml，这种高渗碱性钠盐可扩充血容量，以稀释血清钾浓度，使钾离子移入细胞内，也可以纠正酸中毒以降低血清钾浓度，还有注入的钠,对钾也有对抗作用。②输注葡萄糖溶液及胰岛素，用25%～50%葡萄糖100～200ml加胰岛素（4g糖加1U正规胰岛素）作静脉滴注，当葡萄糖合成糖原时，将钾转入细胞内。阳离子交换树脂的应用：可口服，从消化道排出K+。透析疗法：腹膜透析和血液透析。钙代谢异常体内钙的99%以磷酸钙和碳酸钙的形式存在于骨骼肌中，细胞外液中钙含量很少。血钙浓度正常范围：2.25～2.75mmol/L。生理功能：成骨；参与凝血（血浆凝血因子Ⅳ）；调节细胞功能信使；调节酶活性；维持神经肌肉兴奋性；降低毛细血管细胞膜通透性。低钙血症低钙血症：血清钙浓度低于2.25mmol/L。临床表现：神经肌肉兴奋性增高，易激动，口周和指尖麻木，手足抽搐，腱反射亢进。急救处理：治疗原发病+补钙+VD钙剂禁忌肌肉注射。低钙性危象当血钙低于0.87mmol／L(3.0mg／d1)时，可发生严重的随意肌痉挛、平滑肌痉挛而发生惊厥、癫痫样发作，严重支气管平滑肌痉挛而发生哮喘，可引起心力衰竭、心跳骤停而致死。低钙危象的处理以10％葡萄糖酸钙或10％氯化钙10～20ml，静脉缓慢推注，必要时可在1～2小时后再重复一次。若经上述方法补钙效果不好，应考虑有无低血镁。可以用25％硫酸镁20ml，肌肉注射，亦可用25％硫酸镁l0ml，放于5％～10％葡萄糖液100～200ml中，静脉滴入。若抽搐严重者，可用镇静