围产期常见的精神心理问题早期识别与处理

围产期常见的精神心理问题早期识别与处理忻州市荣军精神病医院忻州市精神卫生中心朱丽荣概述希波克拉底最早提出产后精神错乱概念20世纪初,布洛伊勒和克雷佩林分别描述了产后精神病状态DSM-II（1968）包含了分娩精神病(294.4)但是DSM-III和ICD－9取消了该诊断几个概念围产期指怀孕满28周(胎儿体重达到或超过1160克)至产后7天的这段时期。围产精神病学（perinatalpsychiatry）是围产医学和精神病学的一个分支学科，主要研究产前-产后阶段孕产妇的精神、心理卫生问题，保障母婴的心理健康。为什么关注孕产妇的心理健康、精神卫生流行病学证据表明，孕期的精神社会应激、紧张的生理活动等是早产低体重儿等不良妊娠结局的独立危险因素。孕妇在孕期内的心理焦虑、抑郁等不良情绪导致的心理应激可导致母体内分泌的变化，母体与胎儿相互作用，促使胎盘产生促进胎儿发育成熟的活性因子，加快胎儿成熟，进而导致早产。国外此方面的相关研究较多。Hilmert等研究发现，孕期压力感、焦虑类型与孕周长短明显相关。与足月产组相比，早产组女性焦虑和应激水平明显上升。早产儿各器官未完全发育成熟，易发生呼吸窘迫综合征、高胆红素血症、脑室内出血等疾病，约15%的早产儿在新生儿期死亡。同时，早产儿也使得新生儿伤残率有所提高。孕产期妇女的精神障碍可对新生儿的质量造成显著影响，对新生儿的发育也具有潜在影响。研究表明，儿童孤独症的发病与围生期危险因素密切相关，母孕期情绪、新生儿出生时缺氧、早产、先兆流产等因素相对较高。孕产妇心理妊娠和分娩是妇女生活中最关键、最困难的时期，也是每个妇女心理发展的重要阶段，会引起一系列特征性的生理和心理变化。导致妊娠心身改变的主要因素是神经内分泌系统的变化。根据孕期内分泌活动状态可将妊娠分为:•妊娠早期•适应期•过负荷期妊娠早期孕妇的表现：情绪不稳定，焦虑容易接受暗示依赖性增强出现妊娠反应适应期，孕妇对妊娠导致的生理、心理变化逐渐适应。孕妇的表现：情绪趋于稳定感知觉、智力及反应能力略有下降抵御各种不良刺激的能力增强过度负荷期胎儿迅速发育，体积增大，对营养的需求增大，造成孕妇躯体的过度负荷，心理负担加重孕妇的表现：对分娩感到恐惧、紧张、焦虑不安情绪不稳定，精神上感到压抑孕妇心理分娩及产褥期心理分娩期的心理焦虑、恐惧的应激反应。集中表现为:对产痛及自身耐受力的顾虑对可能因难产而接受手术的效果与安全性产生怀疑或矛盾的心理婴儿是否健康或畸形，性别是否理想分娩时能否有亲人陪伴、医务人员态度、技术水平213围产期常见的心理、精神障碍失眠妊娠期焦虑围产期抑郁失眠原因•意外妊娠•妊娠反应•生理变化•社会心理因素表现：入睡困难、睡眠不沉和早醒妊娠期焦虑妊娠时出现一定程度的焦虑是可以理解的，完全缺乏焦虑反而是不正常的•早期妊娠焦虑主要是对胎儿的关注•后三个月：分娩疼痛，新生儿素质，有无畸形当焦虑发展到病理性状态，可表现为恐怖症、广泛性焦虑障碍、惊恐障碍、强迫症或心理创伤后应激障碍等恐怖症广场恐怖往往与不需要的妊娠伴发，不能离开住所去工作，不敢一个人驱车除非有人陪伴社交恐怖往往多见于产后，但妊娠期也有惊恐障碍表现为反复出现显著的心悸、出汗、震颤等植物神经症状，伴以强烈的濒死感或失控感，害怕产生不幸后果偶尔出现于妊娠期和产后阶段怀孕前有惊恐障碍者，怀孕后70%仍体验到惊恐发作广泛性焦虑障碍（GAD）多见于妊娠前三个月和后三个月，妊娠早期焦虑的发生率为10%，时常伴有抑郁要排除甲亢和抑郁症相关因素•既往精神病史•对胎儿烦神•夫妻关系不和•焦虑型（回避型）人格强迫症少见可见于妊娠和产后有的妇女在妊娠期出现认为自己感染上艾滋病的强迫观念，自己明知不会但无法排除创伤后应激障碍（PTSD）偶尔发生可能与以下因素有关童年心理创伤的再体验：童年遭受乱伦、强奸或其他性伤害，躯体虐待等既往非常痛苦的分娩以及不愉快住院体验表现：创伤的再体验（闪回）妊娠期抑郁产后精神障碍围产期抑郁围产期抑郁的危险因素•激素改变•心理因素－可能的角色、职业等改变•夫妻关系改变－性生活、情绪困扰等•头胎的危险性更大•丈夫的角色焦虑影响妻子•个人或家族史•缺乏家庭和社会支持围产期抑郁的三种情况怀孕前有抑郁症，由于围产期和调整药物导致病情加重或复发怀孕期新发的抑郁症，可以持续到产后产后才出现的抑郁症，以前一切正常妊娠期抑郁妊娠期抑郁症发生率不高，妊娠对原有抑郁症的影响：多数缓和，部分恶化尽管在妊娠的头三个月，抑郁障碍的危险性增加，但是，自杀的危险性非常低—相当于正常人群的1/20三类产后精神障碍产后心绪不良（maternityblues）产后抑郁症（PostpartumDepression）产后精神病（puerperalpsychosis）产后心绪不良（maternityblues，MB）是产后数日内发生的短性最轻度心境不良，持续数日，预后良好的一种状态。MB是否为一个独立的疾病单元尚有争议产后心绪不良•发生在产后数天，患病率为26%到85%，差异与诊断标准不一致有关•南京1991：106名产妇，70名患病，占65％•经前期紧张患者多发(Nottetat,1976)•既往有妇科疾病的患者多发(Gardetat,1986)•经常有神经质高分(Kendelletat,1984)•母乳喂养和人工喂养对产后心绪不良的发生没有影响(Coxetal,1982)•医院生产和家中生产对产后心绪不良的发生没有影响(Popetal.,1995)临床表现•心绪恶劣•心境不稳定•哭泣•焦虑•失眠•食欲不振•易激动•喜悦诊断及预后Pitt标准显著的流泪和心境低落存在与产后头10天内，至少部分时间如此。Handley标准根据产后头10天内7种症状的严重程度，如果通过SADS会谈和评定，7种症状中的至少4种症状是轻度即符合。产后心绪不良一般不需要治疗，可以在几天到二周内自行缓解，十分之一的患者会发展成为产后抑郁障碍(Gloveretal,1994)产后心绪不良小结•患病率因诊断标准而异（26％－85％）•产后3－7天起病，第5天达高峰，14天内消失•症状：心绪恶劣，心绪不稳定，哭泣、焦虑、失眠、食欲不振，易激动•症状轻微，一过性，1/10可发展加重•一般无需用药，心理治疗产后抑郁症（PostpartumDepression）•一般认为产后抑郁症的发病率在10-15％(Kendell,1985，O,Hara和Swain,1996)。•产后抑郁症月发病率3倍于非生产的妇女(Cox等,1993)。•产后抑郁症是最常见的并发症，这对孕妇、她的家庭及抚养孩子有潜在的长期严重的不利的影响•产后抑郁障碍可以用EdinburghPostnatalDepressionScale(EPDS)自评量表评定(Coxetal.,1987)，此量表也可以在妊娠期预测产后抑郁障碍产后抑郁症•产后抑郁障碍在严重程度和发作频率上居于MB和产后精神病（puerperalpsychosis）之间•一般认为产后抑郁障碍发生在产后6周内•妊娠期的焦虑和抑郁被认为是产后抑郁障碍的重要预测因素•尽管，在分娩风俗和仪式上有很大的文化方面的不同(Kumar,1994)，然而，不同文化环境中的发病率是类似的•产后6周内起病，一般3－6月内恢复，也可持续1－2年产后抑郁障碍的表现•失眠，早醒，食欲下降•情绪低落，哭泣，易激惹，为孩子或自己过度焦虑•否定性思维：无用感，自尊感下降，自罪，无望感，自杀念头，杀子念头•缺乏恰当的母爱行为•记忆力下降，注意力差，无兴趣，精神运动性迟滞，缺乏动力•发现亚洲母亲仅仅因躯体症状咨询，而白种人母亲更可能因为心境低落(Upadhaya等,1989)•不能有效地照顾婴儿，对婴儿健康过分关心或因无法应付而感自罪•特殊症状：为婴儿安全恐怖性焦虑，担心伤害婴儿的强迫观念•特别危险：杀害婴儿，母－婴自杀抑郁的症状分布动力缺乏症状躯体症状焦虑症状–抑郁心境–缺乏精力–迟滞–缺乏兴趣–无乐趣–绝望–无助–无价值–自罪感•激越–焦虑–紧张–不安–恐惧–强迫–责备他人–疼痛–厌食–便秘–恶心–胸闷–疲乏–睡眠障碍产后抑郁障碍的诊断产后抑郁障碍在症状、病程、病期和结局与临床上明显的非精神病性抑郁障碍类同临床表现：疲倦、焦虑、缺乏母爱感、易激惹、情绪低落、失眠，焦虑集中在婴儿，会过度关心自己的健康，伴发典型的植物神经症状产后6周内起病，一般3－6月内恢复，也可持续1－2年工作、学习、社交能力受损排除原先存在的其他精神疾病，例如精神分裂症、心境障碍和物质滥用等抑郁症核心症状的询问方法是否在两周大部分时间存在下列症状：情绪低落，无缘无故地感到不开心、闷闷不乐，甚至感到痛苦？兴趣和愉快感减退或丧失：•与病前平时相比，你是否愿意参加或从事你所感兴趣的活动和爱好(如运动、电视、音乐、交往、逛街、旅游等)，是否较前被动？•参与时是否感到愉快？遇到好笑的事情是否象过去一样笑得那么开心？或是勉强、笑不出来？抑郁障碍的识别望（观察）:步态：走路快慢表情：愁眉苦脸、痛苦面容、眼神呆滞、面无表情外表：疏于打扮语调：平淡、反应迟钝行为：叹气、眼泪汪汪、痛哭流涕、坐立不安、长时间保持一个姿势不变闻（听）：表示关心，尽量使患者放松，说出主要的问题仔细听患者的主诉，从中找出问诊的切入点促进：“继续”、“还有什麽”抑郁障碍的识别问：由浅入深、有表及里你睡眠怎麽样？有没有早醒？你吃饭怎麽样？你觉得累吗？你每天下班干什麽？你以前喜欢做的事情现在是否还愿意做？你情绪怎麽样？有什麽不顺心的事吗？你有没有觉得活着都没意思？你有过自杀的念头吗？你有过怎麽自杀的想法吗？切：诊断症状学诊断症状持续时间自杀的评估抑郁障碍的评估工具焦虑自评量表：焦虑自评量表（SAS）焦虑他评量表：汉密顿焦虑量表（HAMA）抑郁自评量表：抑郁自评量表（SDS）爱丁堡产后抑郁量表（EPDS）抑郁他评量表：汉密顿抑郁量表（HAMD）注：不能靠量表来诊断抑郁症，量表只能用来衡量病情严重程度•明确诊断，早诊断，早治疗，确定是否需要住院或转院治疗•建立良好的医患关系•选择恰当的治疗方案，心理治疗＋药物治疗•经常需要保证和支持与抑郁障碍相关的社会问题（如婚姻困难）•药量要足，疗程要充分•监测治疗效果，调整治疗方案，坚持全程治疗•注意预防自杀的发生•大部分产后抑郁障碍是自限的，但也是应该治疗的。纵轴的研究显示，在孩子1岁生日时，大约1/4的患病母亲仍然有抑郁(Kumar和Robson,1984）产后抑郁障碍的治疗原则产后抑郁症的防治预防：产妇本人、丈夫、家人一定要在产前甚至孕前了解相关知识给母婴一个宽松、愉悦、融洽的环境要对产妇本人的工作、经济情况等有充分了解和预见性治疗：主要是心理治疗，包括个体、集体、夫妻治疗、孕产期教育。短期的认知治疗：可以使患者获得宣泄途径，增强信心、提高患者的家庭及社会支持，使患者产生应付自身问题的内在动力。产后抑郁障碍小结一般为中度抑郁，患病率10－15％产后6周内起病，一般3－6月内恢复，也可持续1－2年风险因素：心理社会应激，不良生活事件，婚姻不和，既往和家族史症状：落泪、悲伤、情绪不稳、罪恶感、厌食、睡眠障碍，疲乏、易激动、应付婴儿不当等早期发现至关重要药物治疗和心理治疗单击此处添加标题PLEASEADDYOURTITLEHEREPLEASEADDYOURTITLEHEREPLEASEADDYOURTITLEHEREPLEASEADDYOURTITLEHERECONTENTSPLEASEADDYOURTITLEHERE01编辑文字编辑文字编辑文字编辑文字单击此处添加您的编辑文字标题，您的团队名称，您的公司名称单击此处添加您的编辑文字标题，您的团队名称，您的公司名称单击此处添加您的编辑文字标题，您的团队名称，您的公司名称单击此处添加您的编辑文字标题编辑文字单击此处添加您的、编辑文字标题您的团队名称，您的公司名称单击此处添加您的编辑文字标题