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印花税核定征收申请（变更、取消）表金额单位：元纳税人识别号：纳税人名称：上年缴纳印花税情况1、“三自”纳税购花金额：2、汇总缴纳，缴款书记载纳税金额：3、缴纳印花税占主营收入比例：印花税情况鉴定项目纳税人自报情况税务机关核定情况1、应税凭证登记薄健全（）不健全（）健全（）不健全（）2、应税凭证提供情况据实报送（）不据实报送（）据实报送（）不据实报送（）3、汇总缴纳印花税报送情况据实报送（）不据实报送（）据实报送（）不据实报送（）核定项目本期核定征收期起本期核定征收期止应税凭证类型(征收税目）行业类型应税凭证计税项目核定比例备注纳税人意见：经办人：负责人：签章年月日年月日主管税务机关意见：经办人：（公章）负责人：年月日注：印花税情况鉴定指需申请（变更、取消）核定征收的应税凭证的管理情况