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姓名:性别:年龄:科室:住院号:术前诊断：混合痔拟定手术方式混合痔内扎外剥术拟定麻醉方式椎管内麻醉拟定手术日期2016.02.22手术医师根据患者的病情，需要进行上述手术治疗。该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉过程是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证手术的效果。因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡，这些意外和并发症包括但不限于：1.麻醉意外。2.术中及术后大出血。3.依术中探查情况决定手术方式。4.术中损伤周围组织或器官。5.术后肛门失禁、肛门狭窄、大便习惯改变，有便意感。6.术后切口感染、切口愈合不良、切口裂开。7.术后并发其他系统、器官功能障碍。8.肛周脓肿、直肠周围脓肿形成，9.其他罕见的、不可预料的并发症及意外。10.心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；11.小便难解，必要时行导尿术。医师签字我已详细阅读以上内容，经医务人员的告知后，现已完全理解，其中第1条款对患者适用，经慎重考虑，我决定做此手术，做术中快速冰冻切片。我明白在本次手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在遇到紧急情况时，为保障患者的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。患者本人签名：法定监护人/委托代理人签名：与患者关系：（附有效证件复印件/授权文件）2016年02月22日