白内障手术知情同意书

XXX医院白内障手术知情同意书姓名：年龄：84性别：女科室：眼科诊断：老年性白内障手术目的摘除白内障加人工晶体植入术麻醉方法局部麻醉(表面麻醉风险告知部分鉴于患者所患疾病，需实施本项手术，但本项手术是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项手术的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于1.麻醉意外，药物过敏反应。2.心脑血管意外。3.术中因病情变化可能改变手术方案，不能植入人工晶体或人工晶体脱位。4.术后感染，伤口愈合迟缓。5.高眼压或低眼压、视网膜脱离、角膜失代偿、眼内炎症官至多过避等。6.原有眼病，尤其眼底病变，术后视力恢复不满意。7.术中出血，止血治疗，必要时停止手术。8.术后后囊混浊，必须自行到上级医院激光或手术治疗。9.术后极少数患者发生视功能方面的改变，如眩光、色视。10.若出现并发症，需进一步做相应治疗和处理。如果不进行手术，患者可能面临的风险是，并发青光眼谈话医师签字手术志愿申请及授权委托部分经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行手术的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项手术，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。家属签字与患者关系日期2017年4月22日