龙恩武：药历的书写与点评

药历的书写与点评龙恩武四川省人民医院药剂科主要内容一、药历的定义和作用二、国内外药历的现状三、药历的分类、各类的特点及应用一、药历的定义和作用1、定义：药历是药师在临床实践中形成的一种很好的药物治疗过程记录，是对患者治疗或预防疾病进行药物治疗过程的全面、客观的记录和评价。（中国药学会医院药学专业委员会）药历，即临床药师在为患者提供药学服务过程中，以合理用药为目的，采集临床资料，通过综合、分析、整理、归纳而书写形成的完整记录，是为患者进行个体化药物治疗的重要依据，是开展药学服务的必备资料。药历：是由临床药师记录的关于发现、分析、观察和解决病人药物相关问题的技术档案。2、作用：•是临床药师的必备文书资料•可以使临床药师和其他医务人员能够了解患者的药物相关信息•用于法律程序、教学、研究以及质量保证评价•是临床药师进行规范化药学服务的具体体现二、国内外药历的现状1、国外药历的情况（1）SOAP模式药历（美国医疗机构药师协会ASHP对药历记录的规定）S（Subjective）：主观性资料，包括患者的主诉、病史、药物过敏史、药品不良反应史、既往用药史等；O（Objective）：即客观性资料，包括患者生命体征、临床各种生化检验值、影像学检查结果、血、尿及粪便培养结果、血药浓度监测值等；A（Assessment）：即临床诊断以及对药物治疗方案和过程的分析与评价；P（Plan）：即治疗方案，包括选择具体的药品名称、给药剂量、给药途径、给药时间间隔、疗程以及用药指导的相关建议病历式药历：一般资料既往用药史现用药史建议药物治疗计划药程录出院小结统计分析项目一般资料内容基本与病历相同，例如姓名、性别、年龄、职业等一般项目，但作为药历，必须包括有正确的身高及体重，因这二项与今后药物建议方案、剂量选择紧密相关。应在既往病史基础上加以扩充和延伸，应着重记载药物过敏史、药物不良事件以及既往病史所记述疾病的药物选择及疗效分析。既往用药史首先必须对现病史加以描述，在此基础上同步描述在现病史中各个阶段及各种症状及体征所选用药物治疗，以及药物治疗响应，包括疗效及不良事件。现用药史本内容为药历最重要组成部分，临床药师在作出建议前必须充分了解现诊断及临床上各项实验室检查结果，特别是与用药相关一些主要脏器功能状态，然后提出完整治疗计划，包括建议使用药物、剂量、给药途径，并需提出可能存在的药物相互作用，预见可能会发生不良反应，且尽可能需有定量监测指标。建议药物治疗计划与病历中的病程录相同步，且需与病程录中出现症状与体征描述相结合，逐日记载病员用药后疗效、不良事件及一些新出现症状与所用药物相关性，及时地更新药物治疗，确保在整个药疗过程中安全、有效、经济。药程录对整个药物治疗过程回顾性分析与总结。必须评述整个住院期药疗全貌，从中找出一些普遍规律，为病员出院后维持与巩固治疗提出建设性意见，且供药师在临床群体实践中积累经验出院小结以药物利用分析为目的的统计分析项目，可以对某病例某次住院期间的药物利用情况进行不同角度的分析统计，如：以疾病为中心进行统计分析、以药物为中心进行统计分析、以费用为中心进行统计分析、以相类似作用药物为中心比较利用情况等。统计分析项目（2）英国的药历英格兰式药历模式则以表格为主，包括了患者基本情况、临床处理(诊断和药学需求)、治疗药物、药学监护计划、实验室数据和治疗药物监测（TDM）8个版块，分别设计成表格来体现。药学监护计划（PHARMACEUTICALCAREPLAN）日期Date监护点/期望结果CareIssues/Desiredoutput措施Action结果OutputDay1(09/01)Drughistory-ensurethedrughistoryaccuratelyandcorrectlyCheckDH-discusswithpatient-medicalnotes-GP/communitypharmacistPatientdidn’ttakeanydrugsonadmissionAcutetreatmentonacutemyocardialinfarction-ensureappropriateacutetreatmentChecktoensure-aspirin-streptokinase-metoclopramide-bblockerNocontraindication,alldrugprescribedandgivenappropriately2、国内药历的情况（1）中国药学会医院药学专业委员会推荐格式2005版：两种格式，第一种：患者基本情况、用药记录、用药评价；第二种：患者基本情况、用药记录、临床检验、干预情况、总体评价（表格式）。2007版：2007年1月17日公开发布《中国药历书写原则与推荐格式（2007版）》（2）卫生部中国医院协会为临床药师培训制定的教学药历格式包括：一般资料、既往用药史、临床诊断、治疗原则、现用药史、药物治疗日志（药程录）、药学监护计划（建议药物治疗计划）、药物治疗总结（出院小结）、带教老师评语。（3）、PH-MD-ROME模式药历•P（PatientIntruduction，病人简介）•H（HealthProblem，健康问题）•M（Medications，治疗药物）•D(Pharmaceuticaldiagnosis，药学诊断)•R（RecommendedOrders，推荐医嘱）•O（DesiredOutcome，理想结果）•M（Monitoring，监测）•E（PatientCounselingandEducation，病人咨询和教育）（4）电子药历建立SOAP模式的患者电子药历,简单易行,能提高临床药学的工作效率。郭绍来、郭代红、赖琪开发基于HIS并结合PASS的电子药历；黄健、张明雄运用VisualFoxpro数据库建立患者电子药历三、药历的分类及应用药历的分类药历的记录模式1．以药物治疗为主的药历。2．以用药指导为目的的药历。3．以问题为线索的药历。4．以药物不良反应为线索的药历。5．以治疗药物监测为目的的药历。6.SOAP模式的药历药历的分类药历的存在形式1、医疗病历中的药历记录2、药师单独记录的药历3、电子药历药历的应用SOAP模式的药历特点：扼要、系统完整地书写整理，详细记录病人发病和治疗用药的全部过程；能够充分发挥和体现临床药师的作用；缺点：记录较多，花时间多；适用：能够长期待在临床从事临床药学的专职临床药师。药历的应用以问题为线索的药历特点：临床药师病人主诉、临床诊断以及相关检查结果，运用临床药物治疗学等相关知识，作出相应判断，提出用药建议，解决实际问题，花时间少；缺点：不能全面系统反应患者的情况和有效建立各种治疗关系；适用：会诊和不能专职的临床药师。教学药历特点：遵循SOAP模式，培养临床药师全面的个人能力；体现学习的完整性；缺点：记录较多，花时间多；适用：培训学员，能够长期待在临床从事临床药学的专职临床药师。结语如同病历对临床医师的宝贵作用一样，药历是临床药师的必备资料，具有重要的临床意义。临床药师通过药历可了解患者发病和药物治疗的整个过程，提供必要的药物咨询，指导个体化给药，以提高药物疗效，减少药品不良反应，降低药物治疗费用，促进临床合理用药，为患者提供优质的药学服务。目前药历还不能作为法定医疗文书，也不能作为药师技术服务收费的依据，尚需由医疗卫生行政部门决定，但根据国际发展趋势，有可能向这一目标过渡。（李喜西）