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针灸治疗乳腺病的研究广州中医药大学针灸推拿学院龚东方内容提要：一、研究背景二、中西医的基本认识三、乳腺增生病常见乳腺疾病乳腺增生病（乳癖）乳腺纤维瘤（乳癖）乳腺癌急性乳腺炎男性乳房异常发育症、儿童乳房异常发育症（乳疬）产后缺乳、乳汁自出乳溢乳腺增生病是妇女常见的乳房疾病。发病率占育龄妇女的40％左右，约占全部乳房疾病的75％。发病年龄为青春期至绝经期的任何年龄，但以25～50岁多见，以35～45岁为发病高峰。近年发病率呈上升趋势，且有向年轻化发展趋势。二、中西医的基本认识现代医学对乳房结构、生理的认识–乳房主要结构：乳腺脂肪结缔组织神经、血管及淋巴管分布–乳腺基本组织结构：腺叶组织、导管系统腺泡：分泌乳汁乳腺导管：排出乳汁–乳腺小叶：由小乳管和相应的腺泡组成。乳房的生理结构内分泌对乳房的作用正常乳房的生长、发育和分泌功能是受下丘脑-垂体-卵巢轴及其他内分泌腺综合调节，亦间接受大脑皮层的调节。雌激素和孕激素的影响最为重要–雌激素主要作用于乳腺导管系统，刺激导管增殖；–孕激素主要作用于腺泡系统，刺激腺泡与小叶的发育在月经周期中，受卵巢激素周期性分泌变化的影响，乳腺的形态及组织结构也随着子宫内膜增殖、分泌、脱落的变化，相应地发生周期性增生和复旧的改变。中医的认识－－脏腑、经络与乳房1.脏腑与乳房乳房的发育、生长、衰萎受五脏六腑精气支配肾的先天精气，脾胃的后天水谷之气，肝的藏血与疏调气机，对乳房的生理、病理影响最大。–肾决定发育和衰萎气盛则天癸至，女子月事以时下，两乳渐丰满，孕育后乳汁充盈而哺，肾气衰则天癸竭，乳房衰萎–脾胃维持乳房的正常形态和乳汁的多少脾胃化水谷精微为气血，濡养乳房。–肝通过经络对乳房施行其藏血和疏泄作用，使乳房维持正常的形态及生理功能。女子乳房属胃，乳头属肝男子乳房属肾，乳头属肝2.经络与乳房乳房为“宗经之所”，与经络联系广泛而密切，乳房及其周围经络纵横,腧穴密布。胸前壁10条经脉，胸后壁2条经脉,仅胸前壁相关腧穴达35个。其与足少阴肾，足阳明胃，足厥阴肝，冲任二脉关系密切《灵枢·经脉篇》“肾足少阴之脉，起于小趾之下，斜走足心，出于然骨之下，循内踝之后，别入跟中，以上喘内，出腘内廉，上股内后廉，贯脊，属肾，络膀胱。其直者，从肾上贯肝隔，及肺中，循咙喉，夹舌本。其支者，从肺出，络心，注胸中。”《灵枢·经脉篇》“胃足阳明之脉，起于鼻，上交颠中，旁纳太阳之脉，下循鼻外，如上齿中，还出夹口，环唇，下脚承浆，却循颐后下廉，出大迎，循夹车，上耳前，过客主人，循发际，至额颅。其支者，从大迎前下人迎，循喉咙，入缺盆，下膈，属胃，络脾。其直者，从缺盆下乳内廉，下夹脐，入气街中。”《灵枢·经脉篇》“肝足厥阴之脉，起于大趾丛毛之际，上循足跗上廉，去内踝一寸，上踝八寸，交出太阴之后，上腘内廉，循股阴，入毛中，过阴器，低小腹，夹胃，属肝，络胆。上贯膈，布胁肋……其支者，复从肝别贯膈，上注肺。”足少阴肾经、足阳明胃经、足厥阴肝经，三经络属乳房，是乳房属胃、属肾，乳头属肝的理论依据。正是通过经络的通调气血、灌养气血作用，将脏腑与乳房的生理病理联系起来：–将肾中的先天精气与五脏六腑的后天精气集聚；–胃承受水谷精微的气血，濡养乳房，使乳房发育长大维持正常形态。–肝也通过经络对乳房施行其藏血和疏泄作用，使乳房维持正常的形态及生理功能。女子乳房属胃，乳头属肝男子乳房属肾，乳头属肝冲任二脉：联结乳房与胞宫冲任同起于胞中，主胞胎，调月经，任养胞胎。冲脉之气上散于胸中，共司乳房之发育、生长、衰萎。任脉之气上布于膻中，膻中则位于两乳头连线之点,有“上气海之称”。“冲任不能独行经”，而是受盛于肝、胃、肾经。冲任二脉之气，上养乳房，下盈胞宫。3.经络的病理与乳房经络以通为用，通则脏腑之精、气、血、津、液得以荣肤充身，泽毛，养五官，濡九窍。贯通脏腑、经络，传导信息，协调气血，阴阳。若经络闭阻不通，则气机不畅，血行不畅，冲任不得灌养乳络，瘀血凝滞，痰块痞结。引发多种乳腺疾病。奇恒之腑,治则以通调疏泄为要薜已《外科发挥·乳痈》“大抵乳房属阳明胃经，乳头属厥阴肝经。若忿怒伤肝，或厚味积热，以致气不行，窍不通，乳不出。则结而为肿为痛。”又云“夫乳汁乃气血所化，在上为乳，在下为经，若冲任之脉盛，脾胃之气壮，则乳汁多而浓，衰则少而淡。”乳腺病外治疗法的中医理论基础“经脉所过,主治所及,腧穴所在,主治所能”的原则,为乳腺病外治疗法(针灸、按摩、外敷药贴、离子导入、穴位注射)提供了中医学理论依据。脏腑经络学说三、乳腺增生病乳腺增生病的性质乳腺增生病又称乳腺结构不良（mammarydysplasia），本病既非炎症又非肿瘤，而是乳腺主质和间质不同程度地增生与复旧不全所致的乳腺结构在数量上和形态上的异常，是乳腺实质的良性增生。与乳腺癌的关系：有一定的癌变倾向临床研究的重要命题目前多数学者认为：乳腺结构不良症与癌有密切关系。除乳痛症外，其他各期均可视为乳腺癌的癌前病变，尤其对40岁左右的该类病人，应引起高度注意，定期随访，严密观察，以防癌变发生以及癌变后的误诊及漏诊。乳腺囊性增生病患乳腺癌的机会为一般妇女的3～5倍。病理检查表明，有部分乳腺癌与囊性增生病并存。清《外科真诠》：“乳癖……患经数载者不治，宜节饮食，息恼怒，庶免乳岩之变”。乳腺癌的“多阶段发展模式”理论细胞基因的突变和调控失常，是正常细胞向恶性转化的关键。正常乳腺的上皮细胞向恶性转化，需经历一个从良性增生到细胞间变，从不典型增生、癌前期病变逐渐发展为乳腺恶性肿瘤的过程。乳腺癌发展的渐进模式理论，为在临床上探索多种预防和治疗措施、阻断和及时检出癌前期病变，提供了有力的理论依据。乳腺癌前期病变的性质尚缺乏统一的认识和判别标准有人将有可能发展为恶性改变的任何病变，如良性乳腺增生症、慢性溃疡、慢性子宫颈炎等都归为癌前期病变。WHO提出，只有将有可能发展为恶性病变的危险性大于20%的病变，才能将其划归于癌前期病变的范畴内。1、内分泌失衡已被大多数学者公认乳腺的生理–乳腺组织是性激素的靶器官–主要激素：雌激素（E）、孕激素（P）和催乳激素（PRL）雌激素促进乳管及管周纤维组织生长孕酮促进乳腺小叶及腺泡组织发育病因及发病机理月经周期中乳腺的变化在月经周期中，受卵巢激素周期性分泌变化的影响，乳腺的形态及组织结构也随着子宫内膜增殖、分泌、脱落的变化，相应地发生周期性增生和复旧的改变。乳腺的变化可分为：–增生期：从卵泡期开始，至黄体期达最高峰–复旧期：月经来潮之日起至月经结束后7～8天止。卵巢激素卵巢周期子宫内膜复旧增生大脑皮层丘脑下部脑垂体图1月经周期中乳腺与卵巢卵巢激素、子宫内膜的关系乳腺组织发病机制当体内雌激素水平绝对或相对增加，或孕激素水平相对或绝对减少时，雌激素长期刺激乳腺组织，而缺乏孕激素的节制和保护作用，导致乳腺实质增生过度和复旧不全。此外，乳腺中激素受体的质和量异常，可致乳腺组织对激素的敏感性增高。乳腺组织对激素敏感性的差异，决定着增生结节的状态及疼痛的程度。病因及发病机理2、与妊娠和哺乳的关系有学者认为本病与不合理的孕、哺史有关。依据为：多数患者乳腺增生病发生在未哺乳或未哺乳侧；未孕或曾怀孕过而未哺乳的乳腺增生病患，在经过怀孕、分娩、哺乳的生理过程后，病症多可自愈。3、精神因素本病患者以性格忧郁内向或偏激者为多。小结周期性的激素分泌失调和/或乳腺组织对激素的敏感性增高是本病发病的主要原因。西医治疗迄今为止，本病尚无确切的治疗方法。根据内分泌紊乱的病因学理论，治疗关键是调节卵巢内分泌趋向正常或阻断激素作用靶点，即可阻断发病环节，缓解其症状，多采用抑制雌激素类药物的治疗方案。目前对本病的治疗方法只是缓解或症状的改善，很难使乳腺增生后的组织学改变得到复原。药物疗法–雌激素受体拮抗剂：三苯氧胺(tamaxifen)–激素类药物：如乙烯雌酚、黄体酮、丙酸睾丸酮、丹那唑等。现已少用。–维生素类药物：维生素E、B等–溴隐亭、夜樱草油、利尿剂手术治疗中医病因病机1、情志内伤肝郁气滞–明·陈实功《外科正宗》：“忧郁伤肝，思虑伤脾，积想在心，所愿不得志者，致经络痞涩，聚结成核，初如豆大，渐若棋子；半年一年，二载三载，不疼不痒，渐渐而大，始生疼痛。”2、肝肾不足冲任失调–宋《圣济总录》“妇人以冲任为本，若失于将理，冲任不和，阳明经热，或为风邪所客，则气壅不散，结聚乳间，或硬或肿，疼痛有核”。–《外科医案汇编》：“乳中结核，虽云肝肾，其病在肾”3.饮食失节痰瘀凝结《枕藏外科图说》提到乳癖乃由“饮食毒物之感所成”。病因病机小结–肝肾不足，冲任失调为本–气滞、痰凝、血瘀为标临床表现二大主症：–乳房肿块–乳房疼痛特点：–周期性变化：与月经周期有关–与情绪有关诊断参考标准根据2002年中华中医外科学会乳腺病专业委员会第八次会议1、症状与体征：–①乳房有不同程度的胀痛、刺痛或隐痛，可放射至腋下、肩背部，可与月经、情绪变化有相关性，连续3个月或间断疼痛3～6个月不缓解；–②一侧或两侧乳房发生单个或多个大小不等、形态多样的肿块，肿块可分散于整个乳房，与周围组织界限不清，与皮肤或深部组织不粘连，推之可动，可有触痛，可随情绪及月经周期的变化而消长，部分病人乳头可有溢液或瘙痒。诊断参考标准2、辅助检查：B超、钼靶X线摄片–乳腺纤维导管镜、穿刺细胞学或组织学检查、近红外线扫描。–内分泌激素检查–分类临床上分为单纯性乳腺上皮增生症和囊肿性乳腺上皮增生症。病理上分为乳腺组织增生（乳痛症）、乳腺腺病（小叶增生期、纤维腺病期、纤维化期）、乳腺囊性增生病。鉴别诊断1.乳腺纤维腺瘤（乳核）2.乳腺癌（乳岩）辨证分型中医文献中所用证型名称多达30余种，证型不一，名称不规范，随意性较大。归纳而言，基本的辨证分型有三：肝郁气滞型：乳房胀痛与肿块随情志波动而变化，常伴情绪郁闷，心烦善怒，兼胸闷嗳气，精神不振，虚烦不寐，舌苔薄白或薄黄，脉弦细数。痰瘀阻络型：乳房肿块坚实，可无自觉疼痛，局部触痛甚轻，肿块大小与月经周期变化无关。舌淡胖或淡暗，有瘀点或瘀斑，苔白滑，脉濡滑或细涩或弦。冲任失调型：多见于中年妇女，乳房肿块和疼痛在月经前加重，经后缓解。伴腰酸乏力、神疲倦怠、月经失调、色淡量少。舌淡，脉沉细。针灸治疗乳腺增生病治疗原则常用治法取穴特点针灸治疗方法机理研究治疗原则1、早期治疗既病防变–早期施治和调养情志对防恶变有重要意义–清《外科真诠》：“乳癖……患经数载者不治，宜节饮食，息恼怒，庶免乳岩之变”。2、扶正与祛邪相结合–马培之：“……治核宜解郁化痰，……再察脉之虚实，体之强弱，虚者略兼平补，以扶正气”。3、内外同治调养情志元•朱丹溪《格致余论》中提出乳癖的治疗：“若于始生之际，……使心清神安，然后施以治法，亦有可安之理。”明·陈实功《外科正宗》：“如此症知觉若早，只可清肝解郁汤或益气养荣汤，患者再加清心静养、无挂无碍。……惟初生核时，急用艾灸核顶，待次日起泡挑破，用披针针入四分，用冰蛳散条插入核内．糊纸封盖；至十三日，其核自落，用玉红膏生肌敛口，再当保养不发。”常用治法1、疏肝理气法：基本法则–清•余听鸿《外证医案汇编》云：“治乳症，不出一气字定之矣。……无论虚实新久，温凉攻补，各方之中，夹理气疏络之品，使乳络疏通，气为血帅，气行则血行，……自然壅者易通，郁者易达，结者易散，坚者易软。”指出治肝需从“气”入手。取穴：肝经为主，胆经、心包经、胃经。常用穴：–太冲、行间、章门、期门、肝俞–内关、阳陵泉、肩井、乳根、足三里刺灸法：针刺、耳针、刮痧、穴位敷贴2、活血化瘀法《灵枢·九针十二原》：“虚则实之，满则泄之，宛陈则除之，邪盛则虚之。”常用腧穴：–血海、膈俞、气海、膻中、合谷、太冲、阿是穴刺灸法：针灸、电磁疗、穴位敷贴、水针3、化痰散结法：关键----健脾理气常用腧穴：–丰隆、足三里、中脘、脾俞、阴陵泉–气海、膻中、合谷、太冲、阿是穴刺灸法：针灸、电磁疗、穴位敷贴、水针