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传染病学总论（一）定义定义传染病：是由病原微生物和寄生虫感染人体后产生的具有传染性、在一定条件下可造成流行的疾病。感染性疾病：由病原体感染所致的疾病。细菌、病毒、立克次体、衣原体、支原体、螺旋体、朊毒体、真菌等原虫、蠕虫、医学昆虫传染病学是研究各种传染病在人体中发生、发展、传播、诊断、治疗和预防规律的学科。重点：研究各种传染病的临床表现、诊断依据、鉴别诊断、治疗方法和预防措施，以求达到治病救人、防治结合的目的。历史与现状14世纪发生在欧洲的鼠疫，死亡2000多万人，占欧洲人口的1/4。17-18世纪发生在欧洲的天花，死亡1.5亿人。1918年全世界大流行的流感，使4000多万人死亡。1981年出现了艾滋病，造成全球性问题。2002-2003年，西尼罗河病毒在美国和加拿大导致数千人患病；同期新型冠状病毒引起SARS。2009年至今，甲型H1N1流感仍在全球范围内时有发生。传染病的预防与控制取得了辉煌的成绩。WHO1980年5月28日宣布全球消灭天花。WHO提出2005年12月31日全球消灭脊髓灰质炎。人类死因顺位由传染病为主转向以心、脑血管疾病、肿瘤为主。现代传染病的特点：喜忧参半传染病总体发病率明显降低，传统传染病逐渐减少。部分传染病回潮：霍乱、伤寒、结核病、脊灰炎。少数传染病呈增加趋势：梅毒、淋病等。发现较多新传染病：艾滋病、中毒性休克综合征、军团病、螺杆菌感染、弯曲菌感染、猫抓病、疯牛病、Lyme病…近20年部分新发传染病发现时间病原体疾病1977埃波拉病毒埃波拉出血热1977嗜肺军团菌军团菌病1977汉坦病毒肾综合症出血热1981HIV艾滋病1982大肠杆菌O157出血性肠炎1982伯氏疏螺旋体莱姆病1988人疱疹病毒6型突发性玫瑰疹1990西尼罗河病毒西尼罗河脑炎1992O139非O1型霍乱1995庚型肝炎病毒庚型肝炎1996朊病毒新变异型克－雅病（疯牛病）1998尼帕病毒尼帕病毒性脑炎2003冠状病毒变体SARS传染病学发病机制流行过程及影响因素传染病的特征传染病的诊断传染病的治疗传染病的预防感染与免疫第一节感染与免疫（一）感染的概念（infection）是指病原体侵入人体后在人体内的一种寄生过程，也是人与病原体相互作用和斗争的过程。人体环境病原体共生状态(commensalism)机会性感染(opportunisticinfection)感染谱(infectionspectrum)首发感染（primaryinfection）重复感染(superinfection)混合感染（co-infection）重叠感染（re-infection）继发感染（secondaryinfection）清除病原体隐性感染/亚临床感染显性感染/临床感染病原携带状态潜伏性感染感染过程的表现（感染谱）取决于病原体的致病力、人体免疫功能以及外界的干预清除病原体人体防御功能有效，病原体在体内被消灭或排出，人体不出现任何症状。非特异性免疫屏障：胃酸杀菌作用、正常体液溶菌作用、组织内细胞的吞噬作用、鼻咽、气管黏膜、肠道、肾脏的排他作用。特异性免疫功能：主动免疫——疫苗接种或自然感染被动免疫——母体获得或注射免疫球蛋白隐性感染病原体侵入人体后，仅诱导机体产生特异性免疫应答，不引起组织损伤或病理损害轻微，临床上多无症状、体征和生化改变，只有经免疫学检验才发现已被感染。（如脊髓灰质炎、流行性乙脑、甲型肝炎）（1）大多数传染病隐性感染是最常见的表现。（2）感染过程结束后，大多数人获得不同程度的特异性主动免疫，病原体被清除，少数转为病原携带状态。（3）隐性感染在传染病流行期间，对防止流行的扩散有其积极的意义。隐性感染的增多，人群对某一种传染病的易感性可降低，而当传染病流行时，发病率可降低。显性感染病原体侵入人体后，不但诱导机体产生特异性免疫应答，而且通过病原体及其毒素的作用或机体的变态反应而产生一系列的组织病理变化和临床表现。大多数传染病中，显性感染只占全部受感染者的小部分。少数传染病如麻疹、水痘，大多感染者表现为显性感染。显性感染结束后，病原体可被清除，而感染者获得巩固免疫，不易再受感染。（麻疹、甲肝、伤寒）有些传染病如菌痢，其病后免疫不巩固，容易再次感染发病。一小部分转变为慢性病原携带者。病原携带状态病原体在人体内停留于入侵部位或在离入侵处较远脏器继续生长繁殖，而人体不出现疾病的临床表现。重要的传染来源根据病原体种类：带病毒者、带菌者、带虫者根据发生和持续时间：潜伏期携带者、恢复期携带者、慢性携带者。急性携带者：携带病原体的持续时间短于3个月。慢性携带者：携带病原体的持续时间长于3个月。（乙肝病毒携带者，超过6个月）潜伏性感染病原体感染人体后，寄生在机体中某些部位，由于机体免疫功能足以将病原体局限化而不引起显性感染，但是又不足以将病原体清除，病原体便可长期潜伏下来，等待机体免疫功能下降时，才引起显性感染。潜伏性感染期间，病原体一般不排出体外。单纯疱疹水痘结核疟原虫五种表现形式不是一成不变，在一定条件下可相互转变。显性感染潜伏性感染病原携带状态隐性感染病原体被清除频度感染过程中病原体的作用病原体的侵袭力病原体侵入机体并在机体内生长、繁殖的能力。可直接侵入人体：钩体、钩虫、血吸虫可粘附于粘膜表面：霍乱弧菌细菌表面可抑制吞噬作用：伤寒杆菌可和小肠细胞结合：大肠埃希菌病原体的毒力毒素：内毒素—激活单核-吞噬细胞外毒素—与靶细胞的受体结合其他毒力因子：穿透能力侵袭能力溶组织能力病原体的数量同一种传染病，入侵病原体的数量与致病能力成正比。不同的传染病，能引起疾病发生的最低病原体数量差别很大:伤寒105，志贺菌10。病原体的变异性环境遗传药物人工培养多次传代的环境下，病原体的致病力减弱，如卡介苗宿主间反复传播，可使致病力增强，如肺鼠疫。逃避机体的特异性免疫感染过程中机体免疫反应的作用抗感染免疫机体抵抗病原微生物及其有害产物，维持生理稳定的功能，是保护性免疫。变态反应促进病理生理过程及组织损害。非特异性免疫又称天然免疫，是机体在长期进化过程中形成的，经遗传获得，其作用并非针对某一病原体。（一）屏障结构1、外部屏障：皮肤、黏膜及其分泌物2、内部屏障：血脑屏障、胎盘屏障(二）吞噬作用1、小吞噬细胞：中性粒细胞2、大吞噬细胞：单核巨噬细胞（三）体液因素各种补体、溶菌酶、纤连蛋白和各种细胞因子等。特异性免疫又称获得性免疫，是个体出生后，在生活过程中与病原体及其产物等抗原分子接触后产生的一系列免疫防御功能。针对性强，具有免疫记忆性。包括细胞免疫和体液免疫。（一）细胞免疫：致敏T细胞与相应抗原再次相遇时，通过细胞毒性淋巴因子来杀伤病原体及其所寄生的细胞。在细胞内寄生的细菌（如结核杆菌、伤寒杆菌）、病毒（如麻疹病毒、疱疹病毒）、真菌（如念珠菌、隐球菌）和立克次体等感染中，细胞免疫起重要作用。（二）体液免疫（B细胞）致敏B细胞受抗原刺激后，即转化为浆细胞并产生相对应的抗体即免疫球蛋白。按照化学结构分为IgG、IgM、IgA、IgE、IgD等。IgM出现最早，早期诊断，IgG临近恢复期出现，持续时间长，含量高，IgA主要是呼吸道、消化道上的局部抗体，IgE主要作用于原虫、蠕虫。由于不同抗原而产生不同免疫应答，抗体分为抗毒素、抗菌性抗体、中和抗体、调理素。第二节传染病的发病机制一、传染病的发生与发展阶段性（一）入侵门户病原体的入侵门户与发病机制有密切关系。入侵门户适当，病原体才能定居、繁殖及引起病变。经口—如消化道传染病经皮肤、伤口—血吸虫病、破伤风经血液—丙型肝炎、乙型肝炎（二）机体内定位入侵部位直接引起病变：菌痢、阿米巴痢疾入侵部位繁殖，分泌毒素，在远离侵入部位引起病变：白喉、破伤风进入血液循环，再定位于某一脏器，引起该脏器病变：流脑、病毒性肝炎经过一系列的生活史阶段，最后在某脏器内定居：蠕虫病（三）排出途径是病人、病原携带者和隐性感染者有传染性的重要因素。单一途径：痢疾杆菌（粪便）多个途径：脊髓灰质炎病毒（粪便、飞沫）血液途径：疟疾（蚊虫叮咬）排出时间有长有短，传染期不同。二、组织损伤的发生机制（一）直接损伤：病原体借助其机械运动及所分泌的酶可直接破坏组织（溶组织阿米巴），或通过细胞病变而使细胞溶解（脊灰），或通过诱发炎症过程而引起组织坏死（鼠疫）。（二）毒素作用：外毒素——选择性地损害靶器官或引起功能紊乱内毒素——分泌肿瘤坏死因子和其他细胞因子，导致发热、休克及DIC。（三）免疫机制抑制细胞免疫（麻疹）或直接破坏T细胞（AIDS）更多的通过变态反应导致组织损伤，以Ⅲ型、Ⅳ型反应最常见。三、重要的病理生理变化（一）发热外源性致热原（病原体及其产物、免疫复合物等）进入体内，激活单核-吞噬细胞系统，使其释放内源性致热原（IL-1、IL-6、TNF、IFN等），刺激下丘脑体温调节中枢释放PGE2，引起发热。（二）代谢改变蛋白代谢异常糖代谢异常水电解质失衡内分泌改变1、蛋白代谢肝脏合成一系列的急性期蛋白，其中C反应蛋白是急性感染的重要标志。血沉加快也是血浆内急性期蛋白增高的结果。糖原异生加速，能量消耗，肌肉蛋白分解增多，进食减少，导致负氮平衡、消瘦。2、糖代谢葡萄糖合成加速，导致血糖升高，糖耐量短暂下降。在新生儿及营养不良患者，或肝衰竭患者，糖原异生作用可降低而导致血糖下降。3、水、电解质代谢出汗、呕吐、腹泻氯、钠排出增多抗利尿激素、尿量、水分潴留低钠血症钾摄入不足、排出增加低钾血症吞噬细胞激活后释放的介质导致铁、锌由血浆进入单核-吞噬细胞系统贫血4、内分泌改变急性感染早期，糖皮质激素和醛固酮在血中浓度升高败血症并发肾上腺出血，糖皮质激素分泌不足或停止。发热开始以后，醛固酮分泌增加，导致氯、钠潴留。中枢神经系统感染，抗利尿激素分泌增加，水分潴留。急性感染早期，胰高血糖素和胰岛素分泌增加。在感染早期甲状腺素水平因消耗增多而下降，后期随着垂体反应刺激分泌增加。第三节传染病的流行过程及影响因素流行过程：传染病在人群中的发生、发展和转归过程。三要素：传染源、传播途径、人群易感性。流行过程受社会因素和自然因素影响。流行过程的基本条件（一）、传染源：病原体已在体内生长繁殖并能将其排出体外的人和动物。包括：患者隐性感染者病原携带者受感染的动物（二）、传播途径：病原体离开传染源后，到达另一个易感者所经过的途径。1、呼吸道传播：病原体存在于空气中的飞沫或气溶胶中，易感者吸入时获得感染。2、消化道传播：病原体污染食物、水源或食具，易感者于进食时获得感染。3、接触传播：易感者与被病原体污染的水或土壤接触时获得感染；日常生活的密切接触也有可能获得感染。4、虫媒传播：被病原体感染的吸血节肢动物，于叮咬时将病原体传给易感者。5、血液、体液传播：病原体存在于携带者或患者的血液或体液中，通过应用血制品、分娩或性交等传播。各种传染病有其各自的传播途径有些传染病只有一种传播途径：伤寒有些传染病有多种传播途径：疟疾、AIDS（三）、人群易感性易感者：是指对某一传染病缺乏特异性免疫力的人。易感者在某一特定人群中的比例决定该人群的易感性。易感者的比例在人群中达到一定比例，有传染源和合适的传播途径，传染病的流行很容易发生。传染病流行的周期性：某些病后免疫力巩固的传染病，经过一次流行之后，需待几年当易感者比例再次上升至一定水平时，才会发生另一次流行。人工主动免疫可阻止周期性的发生。某些传染病可通过全民免疫被消灭。影响传染病流行过程的因素（一）自然因素：地理、气象、生态条件（气候、湿度）地区和季节分布寄生虫和虫媒传染病对自然条件依赖性强如北方黑热病，南方血吸虫病乙脑7、8、9三个月气温潮湿，蚊蝇密度高流脑3—4月春季多发血吸虫病必须有浅滩，江边疫水水域适合钉螺生长寒冷季节呼吸道转染病多发，夏季胃肠道传染病多发。（二）社会因素：社会因素包括人类的一切活动，如生