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医疗风险预警、控制和追溯制度为了进一步高医疗质量、保障医疗安全；增强主动服务意识，提高服务质量；减少医疗缺陷、医疗差错、医疗事故的发生和因此而产生的医疗投诉及医疗纠纷，结合本院实际，制订如下医疗风险预警、控制和追溯制度。一、医疗风险警示范围在实施诊断、治疗过程中，发生任何“作为”与“不作为”的医疗事件，无论患者与家属有无投诉，都是医疗风险的警示范围。医疗风险警示分级根据诊疗过程中责任人实际造成的影响医疗风险的缺陷性质、程度，将医疗风险警示分为三级。一级医疗风险警示1、未及时完成入院首次病程记录、病历、各种侵入性操作术前记录(术前诊断)、术后记录；未及时签订各种重要的医患协议书及书写影响病案内涵质量的重要医疗文献内容；2、未及时查房，连续两次以上，患者有投诉，但未发生医疗缺陷后果（以下简称后果）；3、在诊疗过程中，有一定缺陷，但无后果；4、各种医疗操作不当或不成功，患者投诉但无后果；5、其他未引起后果，但有患者投诉的诊疗行为。二级医疗风险警示1、超过24小时未完成住院病历、首次病程记录、各种侵入性操作术后记录等重要医疗文件，或超过6小时未补记抢救记录，可能酿成医疗缺陷或医疗纠纷投诉；2、非特殊、疑难病人，未及时确诊（超过72小时）或未及时确定与更正、补充治疗方案，延误治疗，造成患者投诉；3、三级查房不及时，特别是上级医师查房不及时，造成患者投诉；4、经上级卫生行政部门鉴定或法院判决虽未构成医疗事故，但有一定的过失或差错；5、一年内，被二次一级医疗风险警示。三级医疗风险警示1、经医疗事故鉴定委员会鉴定或人民法院判决为医疗事故；2、由于各种“不作为”因素，酿成医疗纠纷，责任人过失严重，虽未认定医疗事故，但影响恶劣，造成医院声誉的损害；3、由于责任人的过失，造成医疗缺陷，经调解，给患者经济补偿的；4、一年内，二次被二级医疗风险警示。二、医疗风险控制制度各临床科室应严格执行核心制度中的“三三五五”医疗安全制度：（一）三看制度1、手术患者床头看对于手术患者，主管医师应当在床头查看术后生命体征和恢复情况，及时根据患者病情做出相应的处理措施，并将病情变化及时告知患者及家属。2、危重患者随时看危重患者，原则上必须转入ICU，待病情平稳后转回原病房，但因其他因素未转入ICU的，主管医师和值班医师应随时查看病人情况，并做好患者及家属的沟通。对于转入ICU的患者，ICU医护人员应当随时观察病人生命体征，及时做出相应处理。3、新入院者24小时看新入院患者往往病情较重，主管医师或值班医师应尽可能随时查看患者，留意其病情变化。（二）三查制度1、住院医生每日3次查房2、科主任每周3次查房3、完善三级医师查房严格三级医师查房制度，不断提升查房质量，增强医疗水平，进而防范医疗风险。（三）五大谈话1、入院24小时内医患谈话即首次医患沟通必须在患者入院24小时内完成。2、术前、术中、术后医患谈话手术病人，必须做好围手术期的医患沟通。3、创伤性诊疗活动前谈话开展有创诊疗操作，必须签有创操作同意书，待患者及家属知晓并同意后，方可开展。4、麻醉前谈话在对手术病人麻醉前，麻醉医师应与患者谈话，告知麻醉方式，手术操作时长，并嘱患者有不适随时告知。5、输血前谈话对于需要输血的患者，护士应事先与患者沟通（患者昏迷时与家属沟通），并嘱若出现不适应立即告知护士。（四）五大关键1、关键制度：13项核心制度2、关键患者：危重、新入院、特殊患者——重点观察、监管3、关键人员：新上岗人员、责任意识淡薄人员——多重视、教育4、关键环节：急危重门诊、急诊住院患者——检查环节5、关键时间：节假日、交接班时间、事故高发时段——应重视三、医疗风险追溯制度为更好的减少风险，规避医疗纠纷，惩罚风险意识淡薄人员，制定如下风险追溯制度。（一）事后及时查明缘由风险消除后，相关人员（事发科室和相关职能部门）应及时总结，分析原因，并提出具体整改措施。（二）及时追究主要责任人责任根据当事人员的过错程度，结合其平常表现（业务水平和相关技能掌握情况），确定其应承担的具体责任。（三）科室必须全员讨论总结事发科室负责人应及时组织全科人员讨论总结，找出根本原因，并提出下一步具体整改措施，防止类似事件再次发生。（四）定期督查措施落实情况职能部门应根据科室的整改计划，逐一督导整改落实，杜绝风险的再次出现。四、医疗风险规避措施（一）认真落实《医患沟通制度》1、住院病人沟通制度住院医师接诊病人后，认真向病人介绍自己，同时将病情、初步诊断、治疗方法、可能出现的并发症，预计医疗费用，告之病人，并记入病程记录；2、实施有创性检查与治疗（纤维支气管镜、胸穿、腰穿、腹穿、肝穿、骨穿、心包穿刺等），必须在实施操作前向病人或家属交待术中、术后可能出现的并发症、医疗意外及医师在操作中采取的应对措施，将谈话内容记入病程记录。认真落实高风险环节签字制度3、为了充分尊重病人的知情权、同意权、认真履行民法通则中规定的“作为”义务，在诊疗环节中实施规范性签字制度。如《输血同意书》、《纤支气管镜手术同意书》、《各种穿刺检查同意书》、《结核病化疗同意书》、《各种介入诊断（造影）治疗协议书》等等，这些协议书规定了向病人告之的内容，可能发生的并发症及医疗意外，并要求患者或家属（监护人）签署同意书；4、对上述高风险医疗环节，除尊重病人的知情权、同意权外，同时也要尊重病人的拒绝权。病人明确表示不同意的手术及操作，原则上不做，以避免医疗纠纷；5、医务人员在危重病人交接班环节中要认真签字，书面交待，医学影像报告单、病理、检验报告单要实行复核双签字。（二）敏感时段查房制度1、落实节假日主任查房制度节假日主任查房是使住院病人在特定的时段不间断地处于质量控制中；主任节假日查房有利于危重病人、各种侵入性操作术后病人、新入院病人的确诊及治疗，有利于对值班医生的考核、监督与管理；2、夜班、交接班、双休日、法定节假日等敏感时段，必须坚持督查岗位责任制，使医疗工作始终处于警戒、应急状态。（三）绿色安全生命通道1、建立以病区为龙头的全方位、全天候院内急诊急救机制；2、抢救病人过程中涉及的各医技科室、通讯、后勤保障部门实行限时制度。因超时影响急救工作，追究责任。