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福永人民医院新技术、新项目知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：病情和治疗建议：因患者患有，需进行治疗，我院已具备开展该项目的技术和设备条件，但由于该项技术（项目）属我院新开展的项目，仍存在一定风险和意外，出现风险和意外时我院会严格按照有关制度进行积极应对，尽量减少损害程度。患者知情选择：①医生已经告知我应进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险，可能存在的其它治疗方法，并且解答了关于我此次治疗的问题。②我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定治疗方式做出调整。③我未得到治疗百分之百成功的许诺。患者姓名：签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述：我已告诉患者将要进行的治疗方式，此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险，可能存在的其它治疗方法，并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。医生签名：签名日期年月日