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20附录G（资料性附录）土壤环境影响评价自查表表G.1土壤环境影响评价自查表工作内容完成情况备注影响识别影响类型污染影响型□；生态影响型□；两种兼有□土地利用类型建设用地□；农用地□；未利用地□土地利用类型图占地规模（）hm2敏感目标信息敏感目标（）、方位（）、距离（）影响途径大气沉降□；地面漫流□；垂直入渗□；地下水位□；其他（）全部污染物特征因子所属土壤环境影响评价项目类别Ⅰ类□；Ⅱ类□；Ⅲ类□；Ⅳ类□敏感程度敏感□；较敏感□；不敏感□评价工作等级一级□；二级□；三级□现状调查内容资料收集a）□；b）□；c）□；d）□理化特性同附录C现状监测点位占地范围内占地范围外深度点位布置图表层样点数柱状样点数现状监测因子现状评价评价因子评价标准GB15618□；GB36600□；表D.1□；表D.2□；其他（）现状评价结论影响预测预测因子预测方法附录E□；附录F□；其他（）预测分析内容影响范围（）影响程度（）预测结论达标结论：a）□；b）□；c）□不达标结论：a）□；b）□防治措施防控措施土壤环境质量现状保障□；源头控制□；过程防控□；其他（）跟踪监测监测点数监测指标监测频次信息公开指标评价结论注1：“□”为勾选项，可√；“（）”为内容填写项；“备注”为其他补充内容。注2：需要分别开展土壤环境影响评级工作的，分别填写自查表。21填表说明影响类型：根据3.2和3.3关于生态影响型和污染影响型的定义确定并记录。土地利用类型：根据GB/T21010识别建设项目及周边的土地利用类型，根据3.4有关土壤环境敏感目标的定义确定并记录敏感目标，说明敏感目标所在方位和距离。提供土地利用类型图，并在图中标出敏感目标。影响途径：“大气沉降”主要指由于生产活动产生气体排放间接造成土壤环境污染的影响途径；“地面漫流”主要指由于占地范围内原有污染物质的水平扩散造成污染范围水平扩大的影响途径；“垂直入渗”主要指由于占地范围内原有污染物质的入渗迁移造成污染范围垂向扩大的影响途径；“地下水位”主要指由于人为因素引起地下水位变化造成的土壤盐化、碱化等土壤生态影响后果的途径；“其他”指其他原因造成土壤环境污染或土壤生态破坏的影响途径。全部污染物：主要是指建设项目经各种途径产生的各类污染物。特征因子：主要指建设项目产生或相关的特有因子。所属土壤环境影响评价项目类别：根据附录A进行项目类别判定并记录。敏感程度：根据表1和表3进行土壤环境敏感程度判定并记录。资料收集：按7.3.1要求进行背景资料收集并记录。现状监测点位：按照7.4.2和7.4.3确定现状监测点位并记录，给出点位布置图。现状监测因子：基本因子根据土地利用类型选择相对应的标准中规定的常规项目，并结合项目特征和历史情况适当调整；特征因子则根据附录B影响源与影响因子的识别结果，结合建设项目特点、土壤环境影响类型、评价工作等级选定。评价因子：根据现状监测因子确定。评价标准：按照GB15618、GB36600及其他国家、行业、地方标准确定；盐化、酸化和碱化评价标准可参见附录D中表D.1和表D.2确定。现状评价结论：对生态影响型建设项目，给出是否存在土壤盐化、碱化或酸化现象，当前土壤盐化、碱化或酸化级别的结论；对污染影响型建设项目，给出评价因子是否满足相应标准要求、是否满足相应土地利用类型的结论，当评价因子超标时，分析其超标原因。预测因子：按照8.5的要求选取生态影响型建设项目预测因子和污染影响型建设项目预测因子，并在表中记录。预测方法：根据不同土壤环境影响类型选取适当的预测方法并记录。土壤盐化、酸化、碱化等影响预测分析方法可参见附录E、附录F；污染影响型建设项目的预测方法可参见附录E，对选用“其他”的应注明具体方法及出处。预测方法可根据实际需要多选。预测分析内容：土壤环境影响分析应能定性说明建设项目对土壤环境产生影响的趋势或程度。采用预测方法进行预测时，生态影响型建设项目应给出预测因子对土壤环境影响范围的预测值，同时给出引起或加重土壤盐化、碱化或酸化的程度；污染影响型建设项目应给出预测因子造成土壤环境影响范围的预测值，同时给出预测因子的影响程度。预测结论：根据8.8的要求，确定建设项目土壤环境影响是否可接受的结论；对土壤环境影响可接受的情形，按照8.8.1选取可接受的理由，对土壤环境影响不可接受的情形，按照8.8.2选取不可接受的理由。防控措施：根据土壤环境影响的类型、范围和程度，确定拟采取的土壤环境质量现状保障、源头控制、过程防控等防控措施；土壤改良和土壤修复等其他措施可根据需要具体列出。跟踪监测：根据9.3.2要求确定监测点数、监测指标、监测频次并记录。评价结论：在对建设项目的土壤环境现状、影响预测结果、防控措施、土壤环境管理与监测计划等内容进行总结基础上，从土壤环境影响的角度，对项目建设的可行性进行总结与建议。——————————