新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南

新生儿呼吸窘迫综合症防治指南新生儿呼吸窘迫综合征(RDS)主要发生于早产儿，由于肺表面活性物质缺乏并伴随结构不成熟所致，自然病程为生后早期发病，生后2d内病情渐加重，如果不予治疗可能由于进行性的低氧血症及呼吸衰竭导致死亡，存活者生后3～4d情况开始改善。胎龄愈小，发病率愈高02040608010027282930313233343536胎龄(wks)发病率(%)RDS发病与年龄关系胎龄(wks)发病率(%)28~307031~3240~5533~3510~15361~5早产儿的主要死因活产婴中的发病率约为1%美国每年约有RDS患儿30.000–40.000例产前激素的使用降低了RDS的发病率，并减轻了RDS严重程度胎龄24-30w婴儿中约50%，胎龄大于30w的婴儿中约25%患RDSRDS的流行病学概况PS缺乏是RDS的根本原因PS产生PS成分PS作用RDS的病理生理病因和病理生理人表面活性物质的成分脂质:有不同组成部分蛋白•SP-A•SP-D•SP-B•SP-C天然免疫磷脂的吸附和分布DPPCPCPGPLcholproteinPS作用肺泡表面张力—肺泡内液-气界面，使肺泡缩小Laplace定律P（肺回缩力）=r一定时，T↑，P↑T一定时，r↑，P↓2T（肺泡表面张力）r（肺泡半径）PS作用PS正常吸气末：呼气末：PS缺乏–吸气末：–呼气末：PS密度↓T↑↑肺泡缩小转为呼气维持功能残气量（FRC）PS密度↑T↓PS（-）T↑↑扩张不充分PS（-）T↑肺泡萎陷窒息低体温剖宫产糖尿病母亲婴儿（IDM）早产肺泡PS肺泡不张PaCO2通气V/QPaO2严重酸中毒肺毛细血管通透性气体弥散障碍透明膜形成呼吸性酸中毒代谢性酸中毒RDS易感因素因素机理早产PS不足或缺乏窒息低氧和代酸低体温低灌注和代酸前置胎盘胎盘早剥母亲低血压胎儿血容量减少糖尿病母亲婴儿(IDM)高血胰岛素拮抗肾上腺皮质激素剖宫产肾上腺皮质激素分泌减少临床表现患儿出生时可因围生期窒息曾复苏或出生时Apgar评分正常。患儿常在生后4h内出现进行性呼吸困难、呻吟、呼吸三凹征和青紫。若出生后12h内不出现症状可排除本病。（1）呼吸困难呈进行性加重，呼吸频率60次/min，伴鼻翼扇动和吸气性三凹征。严重者可出现不规则呼吸暂停。（2）呼气性呻吟为NRDS早期特征性症状。呼气性呻吟是由于呼气时气流通过部分关闭的声门所致。呼气时部分关闭声门是患儿对肺泡萎陷的保护性反应，其作用是使呼出的气流缓慢排出，以保持一定的呼气末正压和增加功能残气量，防止肺泡萎陷。（2）青紫因缺氧而导致中央性青紫，一般供氧常不能改善症状。血气分析早期：PaO2↓,PCO2正常or↓典型：PaO2↓,PCO2↑，混合性酸中毒X片表现两肺透亮度下降呈毛玻璃样改变，此时心影、膈面模糊不清，严重者呈“白肺”支气管充气征“白肺”双肺呈普遍性透过度降低可见弥漫性均匀一致的细颗粒网状影RDS胸片白肺RDS胸片诊断好发对象+临床表现+X片表现病理表现RDS防治指南（2019年欧洲）RDS管理的目的是提供保证最多数量存活，并同时不良反应最少的干预。在过去的40年间，已有很多预防及治疗RDS的策略及治疗，并经临床验证，现已对多数进行了系统回顾。表1证据水平及推荐级别推荐级别ABCD证据水平至少一项高质量的随机对照研究(RCT)的荟萃分析,或有足够力度的高质量的直接针对目标人群的RCT其他情况RCT的荟萃分析,或高质量的病例对照研究的系统综述，或水平低但有很可能是因果关系的荟萃分析很好设计、执行，且混淆偏差较低的病例对照或队列研究证据来自于系列病例、病例报告或专家意见。产前管理治疗RDS应始于产前,儿科医生应参加产前保健团队预防早产宫内转诊羊膜早破的处理激素使用：何种药剂量是否重复应用极低出生体重儿发生以下疾病的风险增加-新生儿败血症1,2,3,4,5,6-呼吸窘迫综合症(RDS)1,3,5-严重颅内出血(ICH)1,3,5-脑室周围白质软化(PVL)1,3,51Alexanderetal,ObstGynecol2019;2Dexteretal,ObstetGynecol2019;3Morales,ObstetGynecol19874Beazley,AmJObstetGynecol2019;5Ramseyetal,AmJObstetGynecol2019;6Constantineetal,AmJObstGynecol2019;7VanMarteretalPediatrics2019胎膜早破母亲羊膜炎-支气管肺发育不良71.对孕周35周有早产危险的所有孕妇应给与单疗程的产前倍他米松(倍他米松12mg,q24h肌注×2次)，包括可能的早产、产前出血、胎膜早破或任何导致早产的情况。此项治疗可明显降低RDS发生率、新生儿死亡率、脑室内出血及坏死性小肠结肠炎发生率(A级）推荐2.胎膜早破早产的母亲，每6h接受红霉素500mg可降低早产的危险(A)。3.因无证据表明保胎药物可改善预后，因此在早产时可不使用。但临床医生亦可考虑短期使用此类药物，以保证产前皮质激素治疗和/或宫内转运完成(A)。4.皮质激素第一疗程后如未分娩，尽管使用第2疗程激素有降低RDS发生率的好处，但未带来其他明显的重要临床益处，因此，不明确推荐此用法(A)。产房处理复苏时用氧纯氧好？空气好？纯氧使早产儿生后2h的脑血流减少20%,肺泡动脉氧分压差高于空气复苏组气囊加压时的潮气量现已明确,未加控制的潮气量,无论是太大还是太小,都会造成不成熟肺的损伤Björklundetal.,PediatrRes20190204050301060120180240容量改变(mL/kg)生后30分钟给予PS出生时大潮气量复苏（bagging）严重影响PS的效果Age(min)Bagging(试验组)PS对照组试验组NS5s10s15s25s20s30s40s50sIngimarssonetal,BiolNeonate,2000对照组羊第一分钟气管内应用有放射标记物的PS5s10s15s20s25s30s40s50s试验组,第一分钟气管内应用有放射标记物的PSIngimarssonetal,BiolNeonate,2000背侧左侧试验组对照组Ingimarssonetal,BiolNeonate,2000气管内应用有放射标记物的PS1.使用尽可能低的氧浓度复苏，维持心率100次/min，这样可减少脑血管收缩(B)，可能降低死亡率(B)。2.经面罩或鼻塞使用至少5～6cmH2O压力的CPAP复苏，以稳定气道并保持功能残余气量(D)。3.如果复苏时需正压通气,可通过使用组合的通气设施来测量或控制吸气峰压,避免过大的潮气量,从而降低肺损伤的危险(D)。4.仅对面罩正压通气无效及需要表面活性物质治疗的患儿进行气管插管（D）5.为避免高氧，脉搏氧饱和度监测仪可用来指导复苏时的给氧。切记，生后转换期正常氧饱和度可能介于50~80%（D）表面活性物质治疗是过去20年间新生儿呼吸治疗中革命性的突破。效果很明确，无论是对已发生RDS的患儿或有可能发生RDS的婴儿，预防性或治疗性应用表面活性物质可减少气胸(肺气漏)及新生儿死亡的发生。研究主要集中于决定最适剂量、最佳给药时间、最好给药方法及最优表面活性物质制剂。Lancet,1980人工合成的表面活性物质治疗肺透明膜病TETSUROFUJIWARASHOICHICHIDAYOSHITANEWATABEHARUOMAETATOMOAKIMORITATADAAKIABE儿科,麻醉科,和外科,Akita大学医学院,Akita,日本MilestonesinNeonatology天然表面活性物质制剂(1%SP-B,SP-C)牛肺磷脂SurfactantTA88%Survanta84%Infasurf(CLSE)95%Alveofact88%猪肺Curosurf99%人工合成的PS制剂ALECDPPC,PGExosurfDPPCHexadecanolTyloxapolDPPC:二棕榈酰磷脂酰胆碱PG:磷脂酰甘油KL4(sinapultide)peptide:21-氨基酸肽Lucinactant(Surfaxin)PhospholipidsKL4表面活性物质治疗–推荐患RDS或有患RDS风险的婴儿应该给予PS治疗GA27w婴儿应预防性应用PSGA30w婴儿如需插管或未接受过产前激素，应考虑预防性应用PS对于未经治疗的婴儿如有RDS证据如需氧浓度增加，应考虑早期补救性应用PS如果RDS证据持续存在，如持续需要氧或机械通气，或者在CPAP下吸氧浓度大于50%，应给予第2/3剂PSCPAP治疗下的患儿如有需要插管机械通气的表现，应给予第2剂PS表面活性物质治疗–推荐天然表面活性物质优于人工合成制剂天然PS制剂中，牛肺提取制剂beractant和calfactant疗效相似；与beractant100mg/kg相比较，用200mg/kg固尓苏作为补救性治疗可改善婴儿存活率如果患儿情况稳定，应该尽可能缩短机械通气时间，改为立刻或早期拔管应用CPAP病情稳定后的氧疗1.氧疗婴儿的血氧饱和度应始终低于95%，如此可减少BPD及ROP的发生(D)。2.给予表面活性物质后，应快速下调吸入氧浓度(FiO2)以避免高氧血症峰值的出现，因其与Ⅰ、Ⅱ度脑室内出血(IVH)有关(C)。3.尽管需每周肌肉注射3次/连续4周，应考虑肌肉注射给与维生素A，此可减少BPD的发生(A)。CPAP在RDS管理中的作用1.对有RDS危险的早产儿，如胎龄30周、未进行机械通气，应开始使用CPAP,直至其临床状态明确(D)。2.对已发生RDS的早产儿，应早期使用CPAP并治疗性使用表面活性物质以减少机械通气(A)。3.因可减少气管插管，应使用Infantflow样的短双鼻塞装置，而不是单鼻塞(C)。对刚拔除气管插管的早产儿，使用至少6cmH2O的CPAP以减少拔管后近期再插管(A)。机械通气策略1.由于可提高存活率，机械通气被用于呼吸衰竭患儿的治疗(A)。2.所有通气方式均可造成肺损伤，故应尽量缩短其使用，一旦有可能，应尽早拔除气管插管(D)。3.因可增加BPD及PVL的风险，应尽量避免低碳酸血症(B)。4.拔除气管插管后，小儿应继续接受经鼻CPAP，这样可减少再插管(A)。防治感染RDS患儿在接受静脉青霉素或氨苄西林治疗前，应常规进行血培养(D)，这样可减少由早期GBS感染造成的死亡支持护理(1)维持体温：维持腋温36.1～37.1℃,腹壁温36～36.5℃1.用于维持足月儿体温的传统方法对早产儿是不够的，需要采用额外的保暖措施。2.对胎龄小于28周的早产儿，产房处理及转诊至NICU的途中可使用聚乙烯袋袋装或包裹早产儿。3.辐射保暖台可在NICU中使用,但与暖箱相比，即使遮盖，其不显性失水亦增加，因此应尽量缩短使用时间液体及营养管理1.在环境湿度80%的婴儿暖箱中，多数婴儿输液从70～80ml/(kg·d)开始(D)2.早产儿液体及电解质的给与应个体化，每日体重下降2.5%～4%，总体重下降15%，而非每日均固定增长3.生后前几日限制钠的摄入量，开始利尿后给钠，应仔细监测液体平衡和电解质水平(B)。4.早期肠道外给与蛋白质、热卡和脂肪能增加存活(A)。5.因能缩短住院时间，病情稳定的RDS患儿应开始微量肠道喂养(B)。维持血压（3）早产儿动脉低血压与患病率及死亡率增加有关，然而，尚无证据表明治疗动脉低血压能改善临床结局。目前无资料提供可接受水平的血压正常值，但多数临床医生采用的标准为维持血压高于相应胎龄的平均血压。临床可通过适当的尿量、无明显代谢性酸中毒判定组织灌注正常。推荐1.如果存在组织低灌注的证据，推荐治疗动脉低血压(C)。2.如果可能，进行多普勒超声检查，测定系统血流动力学以发现低血压的原因并指导治疗(D)。3.如无心脏超声检查，首先以0.9%盐水10ml/kg扩容，以除外低血容量(D)。4.多巴胺2～