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新生儿肺动脉高压(PersistentPulmonaryHypertensionofNewborn,PPHN)新生儿科张明华广东医学院附属医院敖当1969年Gersony及其同事首先报道出生后不久即出现明显青紫等缺氧症状，但无严重呼吸困难和心脏结构病变，有明显的肺动脉压力升高以及血液经卵圆孔和动脉导管从右向左分流的证据，从而提出新生儿持续肺动脉高压症的概念。是新生儿临床常见危重急症，发生率约为1‰活产新生儿，既往病死率高达40-50％。近年来由于多普勒超声心动图的应用而使本病得到早期诊断，以及NO吸入、新型机械通气和ECMO等治疗措施的进展，其病死率已经明显下降。致病因素复杂，与胎儿宫内生长迟缓、慢性缺氧、早产、围产期窒息、新生儿肺透明膜病、胎粪吸入综合症等多种疾病有关。新生儿持续肺动脉高压(PPHN)又称持续胎儿循环（PFC）是指多种病因引起新生儿生后肺循环压力和阻力正常下降障碍，动脉导管和（或）卵圆孔水平的右向左分流持续存在（即胎儿型循环过渡至正常“成人”型循环发生障碍）所致的一种新生儿持续缺氧和发绀的病理状态。1、肺动脉持续收缩窒息MAS新生儿RDS败血症/肺炎（如GBS感染）产前应用非甾（zai）体消炎药物如吲哚美辛、水杨酸类药物治疗其他（如肺泡发育不良）一、PPHN的病因2、肺血管床功能性梗阻继发于红细胞增多症的高粘稠度综合症3、肺血管床减少先天性膈疝肺发育不良---原发性或继发于羊水过少综合症、胸腔积液、脉管性疾病、膈神经缺如、窒息性胸廓发育不良等4、肺静脉高压完全性静脉异位引流肺静脉狭窄心房或二尖瓣水平的梗阻左心发育不良综合症左室流出道梗阻左室心肌病5、肺血流增多在适当通气情况下，新生儿早期仍出现严重发绀、低氧血症、胸片病变与低氧程度不平行并除外气胸及紫绀型先天性心脏病(简称先心病)者均应考虑PPHN的可能。二、诊断依据诊断依据1、明显的肺动脉压力升高；2、吸入纯氧时仍有严重的低氧血症，伴有或不伴有酸中毒；3、超声检查无心脏及大血管解剖学异常；4、有血液自卵圆孔或动脉导管右向左分流的证据。并根据肺动脉收缩压力(PulmonaryArterySystolicPressure,PASP)的大小分为轻、中、重三度，即轻度PASP为30-49mmHg，中度50-69mmHg，重度70mmHg。1．临床表现多为足月儿或过期产儿，常有羊水被胎粪污染的病史。生后除短期内有呼吸困难外，常表现为正常。然后，在生后12h内可发现有发绀、气急，而常无呼吸暂停、三凹征或呻吟。2．体检及辅助检查可在左或右下胸骨缘闻及三尖瓣返流所致的心脏收缩期杂音，但体循环血压正常。动脉血气显示严重低氧，二氧化碳分压相对正常。约半数患儿胸部X线片示心脏增大。对于单纯特发性PPHN，肺野常清晰，血管影少；其他原因所致的PPHN则表现为相应的胸部X线特征．如胎粪吸人性肺炎等。心电图检查可见右室占优势，也可出现心肌缺血表现。3．诊断试验(1)高氧试验：头罩或面罩吸入100％氧气5～10min，如缺氧无改善或测定导管后动脉氧分压50mmHg时，提示存在PPHN或紫绀型先心病所致的右向左血液分流。(2)动脉导管开口前(常取右桡动脉)及动脉导管开口后的动脉(常为左桡动脉、脐动脉或下肢动脉)血氧分压差：当两者差值大于15～20mmHg或两处的经皮血氧饱和度差10%，又同时能排除先心病时，提示患儿有PPHN并存在动脉导管水平的右向左分流。(3)高氧高通气试验对高氧试验后仍发绀者在气管插管或面罩下行气囊通气，频率为100～150次／min，使二氧化碳分压下降“临界点”(30～-20mmHg)。PPHN血氧分压可大于100mmHg，而紫绀型先心病患儿血氧分压增加不明显。如需较高的通气压力(40cmH2O)才能使二氧化碳分压下降至临界点，则提示PPHN患儿预后不良。4．超声多普勒检查用该方法能排除先心病的存在，并能评估肺动脉压力。彩色多普勒超声心动图作为无创伤性技术，可证实卵圆孔和（或）动脉导管水平的右向左分流，定量估测肺动脉的压力，同时还可除外各种发绀型先天性心脏病，目前已成为新生儿PPHN最重要的诊断手段，并广泛应用于PPHN的治疗效果的评估。(1)肺动脉高压的间接征象①可用M超或多普勒方法测定右室收缩前期与右室收缩期时间的比值(PEP／RVET)，正常一般为0.35左右，0.5时肺动脉高压机会极大。②多普勒方法测定肺动脉血流加速时间(AT)及加速时间／右室射血时间比值(AT/RVET)，其值缩小，提示肺动脉高压。③用多普勒测定左或右肺动脉平均血流速度，流速降低提示肺血管阻力增加，肺动脉高压。上述指标的正常值变异较大，但系列动态观察对评估PPHN的治疗效果有一定的意义。(2)肺动脉高压的直接征象①以二维彩色多普勒超声在高位左胸骨旁切面显示开放的动脉导管，根据导管水平的血流方向可确定右向左分流、双向分流或左向右分流。也将可多普勒取样点置于动脉导管内，根据流速，参照体循环压，以简化柏努利(Bemoulli)方程(压力差=4X速度^2)计算肺动脉压力。②利用肺动脉高压患儿的三尖瓣返流，以连续多普勒测定返流流速，以简化柏努利方程计算肺动脉压：肺动脉收缩压=4x返流血流速度^2+CVP(假设CVP为5mmHg)。当肺动脉收缩压≥75％体循环收缩压时，可诊断为肺动脉高压。③以彩色多普勒直接观察心房水平经卵圆孔的右向左分流，如不能显示，还可采用2～3m1生理盐水经上肢或头皮静脉(中心静脉更佳)快速推注，如同时见雪花状影由右房进人左房，即可证实右向左分流。PPHN治疗目的是降低肺血管阻力、维持体循环血压、纠正右向左分流和改善氧合。包括：过度通气、静脉输液（如：血管扩张剂、镇静剂、麻醉剂、肌松、碱和强心药），肺表面活性物质的使用，高频通气，NO吸入，使用体外模肺氧合/体外循环生命支持系统作为最终万不得已手段。CMV(HFOV)+iNO+PS:目前最有效方法三、治疗1．人工呼吸机治疗(1)采用高通气治疗，将Pa02维持在80mmHg左右，PaC0230～35mmHg。当患儿经12-48h趋于稳定后，可将氧饱和度维持在，90％，为尽量减少肺气压伤，此时可允许PaC02稍升高。(2)如患儿无明显肺实质性疾病，呼吸频率可设置于60～80次／min，吸气峰压25cmH20左右，呼气末正压2～4cmH20，吸气时间0.2～0.4s，呼吸机流量20～30L／min。(3)当有肺实质性疾病，可用较低的呼吸机频率，较长的吸气时间，呼气末正压可设置为4～6cmH20。如氧合改善不理想，可试用高频呼吸机治疗。2．纠正酸中毒及碱化血液可通过高通气、改善外周血液循环及使用碳酸氢钠的方法，使血pH值增高达7.40～7.55。3．维持体循环压力(1)维持正常血压：当有血容量丢失或因应用血管扩张剂后血压降低时，可输注5％的白蛋白、血浆或全血。(2)使用正性肌力药物：可用多巴胺2～10／ug／(kg•min)和(或)多巴酚丁胺2～10ug／(kg•min)。4．药物降低肺动脉压力可试用下列药物，但应注意它们都不是选择性肺血管扩张剂，应用时应注意有降低体循环压的副作用。(1)硫酸镁：为钙离子竞争剂，全身性血管平滑肌舒张作用，应用风险为导致心肌应钙内流所阻收缩不利。负荷量为200mg／kg，20min静脉滴人；维持量为20～150mg／(kg•h)，持续静脉滴注，可连续应用1～3d，但需监测血钙和血压。有效血镁浓度为3.5～5.5mmol／L。(2)前列腺素El：常用维持量为0.01～0.4ug／(kg•min)。(3)前列环素(prostacyclin，PGI2)：具有血管扩张作用，临床试验认为有效。开始剂量为0.02ug／(kg•min)，在4～12h内逐渐增加到0.06／ug／(kg•min)，并维持，可用3～4d。(4)磷酸二酯酶抑制剂：米力农(Milrinone)静脉应用米力农主要的不良反应是低血压。雾化吸入米力农与静脉应用相比，同样可降低肺动脉压力，并且不会导致低血压，近来受到学者们的关注。5．保持患儿镇静苯巴比妥钠米达唑仑6．一氧化氮吸入(inhalednitricoxide，iNO)(1)常用治疗PPHN的iNO剂量开始用20x10^6浓度，可在4h后降为(5～6)x10^6维持；一般持续24h，也可以用数天或更长时间。(2)应持续监测吸人气NO和N02浓度，间歇测定血高铁血红蛋白的浓度(可每12h测定1次)，使其水平不超过7％。(3)早产儿应用iNO后应密切观察，注意出血倾向。7、肺表面活性物质：猪肺磷酸酯钠、珂立苏（注射用牛肺表面活性剂）8、ECMO走出心脏手术室的体外循环技术。其原理是将体内的静脉血引出体外，经过特殊材质人工心肺旁路氧合后注入病人动脉或静脉系统，起到部分心肺替代作用，维持人体脏器组织氧合血供。维持充分的氧合是护理PPHN患儿最主要的目标。从常规护理和处理方法上改变是要点。任何可引起患儿动脉血氧分压下降原因的操作（常规的护理操作如更换床单，称体重，吸痰和生命征监测）须与医源性低氧血症的风险权衡。四、护理要点新生儿动脉血氧分压的变化活动变化安静休息+-15mmHg哭闹-50mmHg日常护理-30mmHgPPHN急性期尽可能保持患儿安静，不宜过多气管吸引以及翻身拍背。保持协调有序的护理，保持患儿安静，使用安抚奶嘴、减少伤害性刺激，适当镇静，将患儿挣扎、哭闹降到最小值，以促进氧合和通气效果，减少气漏。加强人工气道的湿化很重要。湿化不足可引起呼吸道分泌物干燥，肺功能下降，功能残气量减少，肺泡动脉脉氧差增大，最严重者堵塞气管导管。PPHN恢复期可适当翻身拍背。PPHN是新生儿生后早期即出现PPHN：77%的病例在生后24小时内，93%在生后48小时内，97%在生后72小时诊断为PPHN。其发病率是1/1000活产新生儿.临床护士在对患儿进行血氧饱和度监测时需要同时监测右上肢和任一下肢，以便早期发现导管前后血氧饱和度的差别，早期怀疑PPHN，进行床旁心超检查确诊。1．肺泡-动脉氧分压差(A-aD02)：A-aD02=(713mmHgXFi02)-[(PaC02／0.8)十Pa02]2．氧合指数(oxygenationindex，0I)：OI=Fi02X平均气道压(cmH20)X100／Pa02五、PPHN的病情估计及疗效评价常用指标