重比重罗哌卡因用于腰麻剖宫产的最低有效剂量

1身份证出生日期：1973-11不同比重罗哌卡因用于腰麻剖宫产的半数有效剂量耿志宇王东信作者单位：100034北京大学第一医院麻醉科通讯作者：耿志宇，Email:[e-mail]，Tele;13681121461【摘要】目的序贯法测定0.5%重比重和轻比重罗哌卡因腰麻用于剖宫产的半数有效剂量（ED50），并比较其相对效价。方法腰硬联合麻醉下择期行剖宫产术的单胎足月初产妇40例，随机分为重比重罗哌卡因（H-R）组和轻比重罗哌卡因（L-R）组。局麻药的初始剂量为9mg，剂量间隔为1mg，按序贯法给药，每组各20例。有效病例的标准为20min内镇痛平面达到T7或以上，并且50min内硬膜外未追加任何药物即能完成手术。结果重比重罗哌卡因的ED50是9.34mg（95%CI：8.34～10.46mg），轻比重罗哌卡因的ED50是9.64mg（95%CI：8.90～10.44mg），二者的效价比为0.97（95%CI：0.83-1.13）。结论重比重和轻比重罗哌卡因腰麻用于剖宫产的ED50分别是9.34mg（95%CI：8.34～10.46mg）和9.64mg（95%CI：8.90～10.44mg），二者接近等效。【关键词】罗哌卡因；麻醉，脊柱；剖宫产术；剂量效应关系Theeffectofbaricityonthemedianeffectivedose(ED50)ofintrathecalropivacaineforcesareansectionGENGZhi-yu,WangDong-xin.DepartmentofAnesthesiology,FirstHospital,PekingUniversity,Beijing100034,ChinaCorrespondingauthor:GENGZhi-yu,Email:[e-mail]【Abstract】ObjectiveTodeterminethemedianeffectivedose(ED50)ofintrathecalhyperbaricandhypobaricropivacaineforelectivecesareansectionandtodefinetheirpotencyratiousingtheup-and-downsequentialallocationmethod.MethodsWeenrolled40parturientsundergoingelectivecesareansectionwithcombinedspinal-epiduralanesthesiaandrandomizedthemtooneoftwogroupstoreceiveintrathecal0.5%hyperbaricorhypobaricropivacaine.Theinitialdosewas9mg,andthetestingintervalwassetat1mg,usingthetechniqueofup-downsequentialallocation.EfficacywasacceptedifadequatesensorydermatomalanesthesiatopinpricktoT7orhigherandrequirednoepiduraltop-upforsurgerytobecompletedin50min.ResultsTheED50and95%CIofhyperbaricropivacainewere9.34mg(95%CI:8.34-10.46mg)andofhypobaricropivacainewere9.64mg(95%CI:8.90-10.44mg).ConclusionsTherelativepotencyratiowas0.97（95%CI:0.83-1.13）forhypobaricropivacaine:hyperbaricropivacainewhengivenintrathecallyincesareansection.【KeyWords】Ropivacaine；Anaesthesia,Subarachnoid,Cesareansection；2Dose-responserelationship罗哌卡因是长效酰胺类局麻药，是纯S映像体，与布比卡因比较具有中枢神经毒性低、心脏毒性低和运动阻滞轻微的优点，2008年FDA批准其适应证可以用于蛛网膜下腔阻滞[1]，并通过了在中国的上市。腰麻药的比重和病人体位是影响蛛网膜下腔阻滞平面的主要因素[2]，比重是否影响罗哌卡因腰麻的效价，目前国内外尚无此方面临床研究。本研究拟通过序贯法来测定并比较重比重和轻比重罗哌卡因腰麻用于剖宫产的半数有效剂量（ED50），为临床麻醉提供参考。资料与方法经医院伦理委员会批准并获得产妇知情同意，选择ASAI～II级行择期剖宫产的足月单胎产妇40例，年龄20～40岁，身高150～170cm，体重85kg，无先兆子痫、前置胎盘和胎盘早剥等妊娠合并症，无椎管内麻醉禁忌症。随机分为2组（n=20）：重比重罗哌卡因（H-R）组和轻比重罗哌卡因（L-R）组。所有病人均不给术前药，入室后开放上肢外周静脉，经15min输注乳酸林格液10ml/kg。麻醉前监测无创动脉压（NBP）、心率（HR）和脉搏氧饱和度（SpO2）2次，取其平均值作为基础值。病人呈右侧卧位，经L2,3间隙行硬膜外穿刺，确认穿刺针进入硬膜外腔后，以25G笔尖式腰穿针斜面向头，经硬膜外穿刺针刺入蛛网膜下腔，穿刺成功见脑脊液流出后，注入腰麻药液，注药时间20s。注射结束后拔出腰穿针，经硬膜外穿刺针向头端置入硬膜外导管4cm。穿刺完成后产妇恢复仰卧位，子宫左倾约15o。腰麻药液配制0.5%重比重罗哌卡因：以1%盐酸罗哌卡因（耐乐品，批号LC1739，阿斯利康公司，瑞典）和10%葡萄糖按1:1等容量混合，折射法23°C条件下测定比重为1.027。0.5%轻比重罗哌卡因：以1%盐酸罗哌卡因（耐乐品，批号LC1739，阿斯利康公司，瑞典）和注射用水按1:1等容量混合，折射法23°C条件下测定比重为1.006。两组病人均采用序贯法给药。两组的预试验初始药物剂量均为10mg，入选病例从有效病例的前一个无效病例即9mg开始计算，每组各20例。蛛网膜下腔注药后每2min测试感觉和运动阻滞程度，如果20min内镇痛平面达到T7或以上、术中无牵拉痛、50min内硬膜外未追加任何药物即能完成手术，则视为有效病例，下一例病人药物剂量减少1mg。相反，①如果20min内镇痛平面未达到T7，为确保手术麻醉需要，硬膜外应立即给予2%利多卡因直至镇痛平面达到T7；②即使镇痛平面已达到T7，但是因病人疼痛不适、静脉给予芬太尼0.1mg后仍不能缓解，或者术者评价腹肌紧张影响手术操作时，硬膜外也应立即给予2%利多卡因。上述这两种情形均视为无效病例，下一例病人药物剂量增加1mg。观察项目①生命体征：无创动脉压（NBP）、心电图（ECG）和脉搏氧饱和度（SpO2）；收缩压90mmHg或者低于基础值30%为低血压，静脉给予麻黄素6mg/次并加快输液。心率50次/min为心动过缓，静脉给予阿托品0.2mg/次。②感觉阻滞平面：针刺法测试痛觉消失平面。③下肢运动阻滞程度按Bromage改良法测定：0级，无运动阻滞（髋、膝、3踝关节可充分屈曲）；1级，不能做直腿抬起（仅能屈膝、踝关节）；2级，不能屈膝（仅能屈踝关节）；3级，不能屈踝（三个关节均不能屈）。④腹肌松弛程度由术者在手术结束时评价：优，肌松非常满意；良，腹肌略紧，但不影响手术操作；差，腹肌紧或者鼓肠影响手术操作。⑤记录最高阻滞平面（Smax）、起效时间即阻滞平面达T10时间（T10）、阻滞平面达T8时间（T8）、达最高阻滞平面时间（Tmax），手术时间、硬膜外追加药物的剂量和时间。⑥新生儿1min和5minApgar评分。⑦不良反应：低血压、心动过缓、恶心呕吐和寒战等的发生率。⑧术后24h随访病人有无头痛、背痛、下肢麻木等并发症。采用SPSS14.0统计学软件进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用成组t检验，非正态分布的计量资料以中位数（最小值～最大值）表示，采用Kruskal-Wallis检验；计数资料以率表示，采用x2检验，P0.05为差异有统计学意义。按照Dixon法计算出不同比重罗哌卡因的半数有效剂量（ED50）及其95%可信区间（95%CI）[3]，并比较二者的相对效价。结果1、一般情况：两组病人的年龄、身高、体重、孕周和手术时间等比较差异无统计学意义（见表1）。表1.两组病人一般资料H-R组（n=20）L-R组（n=20）年龄（岁）31±331±4身高（cm）162±6161±5体重（kg）72.7±6.773.2±5.6孕周（w）39.1±1.439.3±0.9手术时间（min）46±1045±122、重比重罗哌卡因的ED50是9.34mg（95%CI：8.34～10.46mg），轻比重罗哌卡因的ED50是9.64mg（95%CI：8.90～10.44mg），二者的效价比为0.97。两组有效病例的最高阻滞平面（Smax）、阻滞平面达T10和T8时间（T10，T8）以及达最高阻滞平面时间（Tmax）比较差异无统计学意义（见表2）。两组不良反应发生率和麻黄素、芬太尼使用率比较差异无统计学意义（见表3）。两组新生儿体重和Apgar评分比较差异无统计学意义。表2.两组有效病例阻滞特点的比较(n=10)组别SmaxTmax(min)T10(min)T8(min)H-R组T(5±1)8.8±3.52.4±0.84.3±0.7L-R组T(5±1)9.2±4.03.1±1.24.5±1.4表3.两组不良反应发生情况和处理情况的比较[n(%)](n=20)组别低血压心动过缓恶心呕吐寒战麻黄素阿托品芬太尼4H-R组5(25)03(15)4(20)4(20)05(25)L-R组6(30)04(20)3(15)6(30)06(30)图1.重比重罗哌卡因（■有效病例，□无效病例，x病人序号，y剂量）剂量（mg）141312■11□■10■□■■■9□□□■□■■■8□□□□761234567891011121314151617181920病人序号图2.轻比重罗哌卡因（■有效病例，□无效病例，x病人序号，y剂量）剂量（mg）141312■11□■■■10■□■□□■9□■■■□□8□□□761234567891011121314151617181920病人序号讨论序贯法测定药物的半数有效剂量（ED50）具有所需样本量小的优点，本研究以序贯法测定并比较了不同比重罗哌卡因腰麻用于剖宫产的ED50，结果表明：轻比重罗哌卡因的ED50是9.64mg（95%CI：8.90～10.44mg），重比重罗哌卡因的ED50是9.34mg（95%CI：8.34～10.46mg），二者的效价比为0.97（95%CI：0.83-1.13），接近等效，即比重不会影响罗哌卡因腰麻的效价。影响局麻药在鞘内扩散的因素很多，包括局麻药的比重、浓度、剂量，穿刺间隙和病人体位，以及病人的年龄、身高等[2,4]。本研究为比较比重对罗哌卡因效价的影响，其他因素如产妇的年龄、身高、体重，穿刺体位和间隙，注药速度以及罗哌卡因的浓度等在两组间都是一致的。由于脑脊液的密度为1.0000-1.0006g/l，通常认为不含葡萄糖的布比卡因或罗哌卡因原液都是轻比重，而含≥0.8%葡萄糖的局麻药液都是重比重的[2,5,6]。当病人侧卧位穿刺时，因脊柱生理弯曲使腰椎（L3）处于最高、胸椎（T5-6）处于5最低水平，受重力影响重比重药物会向头端“下沉”，而轻比重药物会向尾端“上浮”。因此，对于不同比重等剂量罗哌卡因腰麻的三项研究都证实，重比重罗哌卡因具有感觉运动阻滞起效快、阻滞平面高、镇痛平面变异性小、有效镇痛持续时间长的优点[7-9]。尽管重比重罗哌卡因能够增加腰麻的成功率，但