重视脓毒症患者的体格检查

重视脓毒症患者的体格检查重症行者翻译组李文哲关键点1.体格检查是初始评估脓毒症患者的手段之一，具有可靠性强成本低且无创的优势特点。2.通过体格检查来评估患者，临床医师应关注并理解如意识状态、毛细血管再充盈时间、皮肤花斑评分、皮肤温度梯度等项目的机制和意义。3.脓毒症相关性脑病与患者发病率和病死率升高相关，且很多幸存患者会经历长时期的认知功能障碍，更需注意的是临床工作中常常将其漏诊。4.在预测识别脓毒症患者潜在器官功能障碍方面，体格检查，如：意识状态异常，毛细血管再充盈时间延长，皮肤花斑表现，皮肤温度梯度变化都表现出了良好的有效性。综述目的监护重症患者的过程中，我们可以通过无创手段来完成对患者意识状态和外周循环变化的监测。值得我们注意的是，体格检查可以替代性地评估临床治疗的短期疗效，所以应重视不同临床背景下（如脓毒症）对患者进行常规的体格监测。脓毒症相关性脑病的发生或意识状态的改变与患者不良预后具有相关性，评估脓毒性休克患者的外周循环状态是预测其临床预后的一项实用易行且准确的监测方法。基于最新相关研究结果，本文目的在于强调对脓毒症患者进行常规的体格检查监测和评估。最新发现几项最新研究结果开阔了我们对脓毒症患者发生意识状态改变的病理生理机制和对外周循环状态进行临床评估的认知。脓毒症相关性脑病与重症患者的发病率和病死率升高相关。毛细血管再充盈时间（CRT）延长和持续性的皮肤花斑表现对患者病死率有很大的预测意义，而皮肤温度梯度变化则提示血管收缩和器官功能障碍的发生。总结对于脓毒症患者常规进行体格检查来监测患者具有重要意义，同时也是临床重要的诊疗措施。反复地神经系统体检、评估毛细血管再充盈时间（CRT）、进行皮肤花斑评分、测量皮肤温度梯度变化，这些都是重要的无创监测方法，这些方法在脓毒症患者接受复苏治疗过程中也显示出良好的协同一致性。介绍脓毒症的定义为感染引起宿主免疫反应失调进而导致器官功能障碍的综合征。脓毒症和脓毒性休克的新定义（Sepsis3.0）最近也已发布，新定义为：感染引起宿主免疫反应失调进而导致危及生命的器官功能障碍。脓毒性休克则定义为脓毒症伴有循环代谢紊乱，具有高病死率的特点。全球每年新发数百万脓毒症患者，约1/4的患者死亡。在脓毒症发生的最初几小时内及时识别并给予恰当干预治疗可以明显改善患者预后，而在整个脓毒症的诊疗过程中，体格检查展现出了其重要意义。本文中阐述经相关研究验证，体格检查与有创监测结果具有相关一致性，而且体格检查可以替代性地评估临床干预治疗的短期疗效。美国联邦政府医疗健康保险与医疗扶助服务中心（CMS）将体格检查作为脓毒症患者诊疗的“关键措施”之一，体格检查与6小时bundle治疗一样，在评估患者意识状态和组织灌注等方面得到了明确推荐。脓毒症所致意识状态改变脓毒症患者常有早期急性意识状态的变化，且与发病率和病死率相关。多数患者的表现符合谵妄，如：意识状态时好时坏、思维紊乱、注意力涣散等。谵妄是由多种相关危险因素所致的综合征，如：疾病严重程度、患者的急促情况（认知功能损害年龄）、环境因素（噪音，睡眠剥夺）、药物因素（苯二氮草类，阿片类）、代谢异常（发热，低血糖，钠离子紊乱）等。很多重症疾病会导致患者出现谵妄表现，而脓毒症相关性脑病（SAE）是脓毒症最常见且最严重的临床表现。SAE是指在排除中枢神经系统感染的情况下，因脓毒症感染引起全身炎症反应（SIRS）进而导致弥漫性脑功能障碍表现的多因素疾病表现。主要表现为急性的意识状态改变、认知功能障碍、睡眠周期改变、定向力障碍、思维混乱、注意力涣散等。脓毒症患者入院时，约有30%可能出现SAE表现，而住院的脓毒症和具有SIRS病理生理机制表现的患者约有30%—70%可能出现SAE表现，ICU患者发生SAE常预示发病率和病死率升高。最近的一项Meta分析中，Salluh等人纳入评估了42项研究，发现ICU患者的谵妄识别率为31.8%，同时发现入院时发生谵妄的患者病死率显著升高，与对照组非谵妄患者相比，RR为2.19（95%CI1.78—2.70）。谵妄患者机械通气时间、ICU停留时间及总住院时间都会延长，出院后遗留有认知功能障碍的风险也更高。监测识别脓毒症相关性脑病（SAE）临床医师可以通过反复地进行神经系统体格检查来识别ICU患者是否存在急性脑功能障碍。SAE具体的病理生理机制尚未完全明确，在脓毒症病程中，脑内促炎因子、抗炎因子及炎症趋化因子转录增加，包括：TNF-α，IL-lb，转化生长因子和单核细胞趋化蛋白-1。脓毒症使得大脑内皮细胞活化增强，进而导致血脑屏障功能障碍并释放多种介质入脑。在脓毒症早期，NO合酶衍生的NO表现出促炎反应特征，引起脑血管内皮细胞活化和功能障碍，活化和功能障碍。活化的内皮细胞释放促炎因子入脑导致微循环功能障碍。脓毒症，特别是脓毒性休克时常出现脑血流异常，而血流动力学稳定的脓毒症患者微循环的改变也可能导致区域性脑组织灌注异常，进而引起脑功能障碍。SAE的发生可能与去甲肾上腺素能神经传递机制相关。与劳拉西泮相比，右美托咪定（一种由蓝斑核分泌释放的选择性α-2肾上腺素能受体激动剂）可减少脓毒症患者的脑功能障碍、机械通气时间和28天病死率。临床中可以使用CAM-ICU和重症谵妄筛查量表等有效方法来辅助识别患者存在脑功能障碍与否，若发现患者出现脑功能障碍，应进行综合的神经系统体格检查来评估颅神经功能。颈强直、运动反射、肌力、足底反射、腱反射等也应进一步检查明确。尽管镇静药物可能会对临床检查结果的解读造成一定影响，但由Sharshar等人进行的一项评估重症患者镇静状态下脑干反射的研究显示：神经系统体格检查（包括：GCS，重症监护环境评分，颅神经检查，对有害刺激的反应，咳嗽反射）并不受镇静剂量的限制，该研究还发现，咳嗽反射消失与患者28天病死率相关；在停用镇静药物后头眼反射消失是患者意识状态异常的独立相关因素。毛细血管再充盈时间（CRT）床旁使用CRT是非常讨喜的一种评估方法，因为它具有易学易用且重复性好的特点，CRT是指在外力压迫导致指尖颜色变白后，撤除压力后指尖颜色恢复所需的时间。考虑到脓毒症的病理生理机制，患者常出现因外周血管舒张引起的发热、四肢皮肤潮红等，在这种情况下评估CRT似乎是不合适的，然而最近的文献资料表明在出现脓毒性休克时，CRT是评估患者局部乃至全身组织灌注的重要床旁监测手段。目前CRT正常值参考区间仍存在争议，在一项纳入1000名患者的研究中发现，CRT易受年龄、性别、环境温度的影响，其正常上限为3.58秒（95百分位数）。很多研究显示，从病情稳定到有高风险会发生器官功能衰竭的不同患者在接受初始的血流动力学复苏治疗后，CRT＞5s的临床意义也是不同的。最近的一项研究中，Ait-Oufella等人发现脓毒性休克患者接受初始复苏治疗后，CRT是其14天病死率的有效预测指标，在收入ICU时和24小时内接受血管活性药物复苏治疗后，对纳入的59名患者进行评估，结果发现：以2.4s作为CRT阈值预测14天临床结局的敏感度为82%，特异度为73%。初始治疗后6h测得的CRT可有效预测14天病死率，指尖CRT曲线下面积为84%（95%CI75-94）；膝部CRT曲线下面积为90%（95%CI83-98），另外6h后若患者CRT持续大于5s，则提示14天病死的风险升高，指尖CRT的OR值为18（95%CI3.6-89.6）；膝部CRT的OR值为61.2（95%CI6.5-578.9）。该研究还发现，CRT与组织灌注指标间存在很大的相关性，如动脉血乳酸水平、尿量、SOFA评分等。Herman等人报道，脓毒性休克的幸存者多有CRT正常化的临床特征。尽管灌注的相关指标如CRT、乳酸清除率、中心静脉血氧饱和度等在脓毒性休克的幸存者中表现的指标正常化率并不相同，但在患者初始治疗后病情快速恢复时，指标间是存在双相反应关系的。经过初始复苏治疗6h后，病情得到快速改善的患者中的70%以上表现为CRT恢复至正常，而此时的乳酸水平可能仍未恢复正常。与其他传统复苏目标，如中心静脉血氧饱和度或乳酸等指标的正常化相比，初始治疗6h连续评估CRT，其正常化与能否复苏成功有独立相关性。在重症患者复苏治疗后期，CRT延长可能也是器官功能恶化衰竭和休克的预测指标之一。皮肤花斑皮肤花斑是脓毒症和重症患者常见的临床表现，主要是由于外因性的小血管异常收缩导致膝部、肘部和其它外周循环部位皮肤（如手、足、耳部等）出现片状变色的临床特征，反映了皮肤组织的低灌注状态。临床医师在床旁就可以完成对患者皮肤颜色及其灌注状态的识别和评估。Ait-Oufella等人发明了一项临床评分系统来评估皮肤花斑，从膝部到外周区域，使用5分制（0-5分）来评价皮肤花斑的范围大小，分数越高表示皮肤花斑范围越大（详见图1）。研究者报道，初始复苏6h，皮肤花斑评分高是脓毒性休克14天病死率的有效预测指标，与初始疾病状态、严重感染和ICU病死率直接相关，而且不受全身血流动力学（如MAP、心输出量）的限制。尽管像血管活性药物等因素被认为会影响皮肤花斑的表现，但Ait-Oufella等人发现，将血管活性药物剂量进行分层后，皮肤花斑评分与病死率仍具有显著的相关性。同时，这个评分系统也非常简单易学，各观察者使用时评分的一致性较好。对于急诊和未经筛选的重症患者，皮肤花斑评分同样有较高的预测价值。Ait-Oufella等人的另一项研究发现，脓毒症患者膝部周围组织氧饱和度测量结果与皮肤花斑评分也具有相关性。Coudroy等人更近的一项大型队列研究纳入了791名患者，也使用了相同的皮肤花斑评分来明确皮肤花斑与患者发病率及ICU病死率的关系。该研究发现，所有患者中有29%出现了皮肤花斑，脓毒性休克患者中有49.6%出现；急性呼吸衰竭患者中有25%出现。伴有皮肤花斑的患者其基础疾病状态更加严重，SOFA评分和APACHE-II评分更高。另外，研究者还发现，伴有皮肤花斑的患者需要更多的如机械通气、血管活性药物、肾脏替代治疗等方面的支持治疗。皮肤花斑的评估是一项简便可靠的监测指标，对脓毒性休克患者可以进行连续定量的测量评估，甚至对范围较小的花斑也是可以评估的。对于伴有肝硬化的脓毒性休克患者，该评分对其病死率的预测仍有意义，仅较非肝硬化患者的灵敏度有轻微下降，而灵敏度降低可能是因为此类患者的皮肤灌注基线水平更高，使得花斑出现延迟。需要指出的是，对于黑色或深色皮肤人种、有烧伤病史或截肢术后的患者，皮肤花斑的评估实施可能存在一定难度。皮肤温度梯度变化皮肤温度是脓毒性休克患者易测的临床指标之一，但客观因素如环境温度会明显影响其测量的准确性。临床上可以通过两个体温之间的差异来充分量化评估患者病情的显著变化。对于脓毒症和重症患者，身体皮肤温度梯度变化较单纯的体温值本身更能反映皮肤的血流状态。尽管脓毒性休克患者表现为外周血管舒张，但在脓毒症早期，患者仍会有四肢湿冷的临床表现。皮肤温度梯度可以通过分别在两个不同部位的体温测量而获得，如前臂与指尖（Tskin-diff）、身体中央与脚趾（Tc-toe）或外周皮肤温度与环境温度。该测量方法的优势在于，两个测量点受环境温度的影响相近，如Tskin-diff。研究显示，当Tskin-diff=0℃时为正常，而当Tskin-diff超过4℃则提示血管的剧烈收缩。Thompson等人评估了儿童和青少年脑膜炎球菌患者整个病程的临床表现，发现在最初的12h里，手足湿冷伴有皮肤颜色异常是提示患者可能进展为脓毒症的最重要的临床表现。Lima等人的研究显示，临床评估外周灌注如测量CRT、外周皮肤温度变化等可以识别血流动力学尚平稳的患者是否存在潜在的严重器官功能障碍。该研究纳入评估了24h内进行初复苏治疗的50名患者，其中21名脓毒性休克患者。研究显示外周灌注异常的患者，其SOFA评分更高，病情恶化的风险为其他患者的7.4倍（95%CI-2-9）。结果表明Tskin-diff的升高与预后具有相关性。结论对于脓毒性休克患者，常规进行体格检查作为床旁无创监测手段具有重要意义。临床评估的可靠性和可重复性要求各级临床医师能够判断解