2012国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南

中华危重病急救医学2013年8月第25卷第8期ChinCritCareMed，August2013，Vol.25，No.8【摘要】目的对2008年版“拯救脓毒症运动：国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南”进行更新。设计召集代表30个国际学术团体的68名国际专家形成共识委员会，委员会专家在参加一些国际重要会议时以小组名义会面，这一过程自始至终没有经济利益的介入和冲突，整个指南形成过程中没有任何企业基金的支持。各分组组长、联合主席、副主席和个别挑选出的组员进行单独会晤。各分组间以及全体委员会成员之间通过电话会议和电子化方式讨论，形成2012年更新指南［1］。方法作者根据推荐等级评估（GRADE）系统的原则来指导证据质量的评价，由最高等级（A）到最低等级（D），将推荐强度分为强烈推荐（1）或一般推荐（2）。需要强调的是，根据低级别的证据做出强烈推荐存在潜在缺陷，有些推荐未予分级（UG）。推荐分为3组：①直接针对严重脓毒症的推荐；②针对危重病患者一般治疗并且优先适用于严重脓毒症的推荐；③针对小儿脓毒症的推荐。结果通过表格列出重要的推荐和建议，包括：诊断脓毒症6h内早期定量复苏（1C）；抗微生物治疗前留取血培养（1C）；尽早实施影像学检查以确认潜在的感染源（UG）；对脓毒性休克患者（1B）和严重脓毒症无休克的患者（1C）在诊断1h内开始广谱抗微生物治疗；合适的情况下对抗微生物治疗进行每日评估以实现降阶梯方案（1B）；在确诊12h内，权衡利弊后选择控制感染源的方法（1C）；使用晶体液进行初始液体复苏（1B），对继续需要大量晶体液才能维持平均动脉压（MAP）的患者考虑加用白蛋白（2C），并且避免应用羟乙基淀粉；对脓毒症导致的组织低灌注和怀疑低血容量的患者，初始液体复苏可用最低30ml/kg的晶体液冲击（一些患者可能需要更快速度和更大量的液体输注）（1C）；只要动态或静态指标提示血流动力学改善，继续液体冲击治疗（UG）；为维持MAP≥65mmHg（1mmHg＝0.133kPa），血管升压药中首选去甲肾上腺素（1B）；需要额外的药物维持血压时加用肾上腺素（2B）；血管加压素（0.03U/min）可与去甲肾上腺素合用提升MAP，同时减少去甲肾上腺素的用量，但不应作为初始血管升压药物应用（UG）；多巴胺仅在一些极特殊情况下推荐应用（2C）；存在下列情况时，予以多巴酚丁胺静脉输注或与血管升压药合用：訩心脏充盈压增高和心排血量减低，提示心功能不全，或訪尽管达到了足够的血容量和MAP，仍持续存在组织低灌注表现（1C）；成人脓毒性休克患者，如果液体复苏和血管升压药物能够维持血流动力学稳定，则避免静脉使用氢化可的松（2C）；无组织灌注不足、缺血性冠状动脉疾病和急性出血等情况时，维持血红蛋白（Hb）目标值在70～90g/L（1B）；对急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者使用低潮气量（1A）并限制吸气平台压（1B）；对ARDS患者至少使用最低水平的呼气末正压（PEEP）（1B）；对中、重度ARDS患者使用高水平而非低水平的PEEP（2C）；由ARDS引起的严重的难控性低氧血症的脓毒症患者采用肺复张手法（2C）；在有相关设施使用经验的情况下，脓毒症引起的ARDS氧合指数（PaO2/FiO2）≤100mmHg时可采用俯卧位通气（2C）；对机械通气患者在无特别禁忌情况下应抬高床头（1B）；对存在ARDS但无组织低灌注证据患者，采用保守的液体复苏方案（1C）；制定撤机和镇静方案（1A）；以特定的滴定终点为目标，使用最小剂量间断或持续输注给药镇静（1B）；无ARDS的脓毒性休克患者，尽量避免使用神经肌肉阻断剂（1C）；早期ARDS且PaO2/FiO2＜150mmHg的患者短期使用神经肌肉阻断剂（＜48h）（2C）；制定程序化的血糖管理方法，当连续2次血糖水平超过10.0mmol/L（180mg/dl）时，开始使用胰岛素，以血糖水平上限≤10.0mmol/L为目标（1A）；持续的静-静脉血液滤过与间断血液透析的效果相当（2B）；预防深静脉血栓形成（1B）；对有出血危险因素的患者预防应激性溃疡以避免上消化道出血（1B）；诊断严重脓毒症或脓毒性休克48h内，如果可以耐受，采用经口或肠内（需要时）营养，而非完全禁食或仅给予静脉输注葡萄糖（2C）；入住重症监护病房（ICU）72h内（2C）尽早制定治疗目标，包括治疗计划和临终计划（合适的情况下）（1B）。针对小儿严重脓毒症特别推荐：使用面罩吸氧、高流量鼻导管吸氧或鼻咽持续PEEP治疗呼吸窘迫和低氧血症（2C），体格检查作为治疗终点，例如毛细血管再充盈；5～10min内使用20ml/kg的晶体液或等效白蛋白治疗脓毒症相关的低血容量（2C）；对心排血量减低合并外周血管阻力增加的脓毒性休克，强心药和血管扩张剂更为常用（2C）；仅对怀疑的或已证实的“绝对”肾上腺功能不全的儿童使用氢化可的松（2C）。结论关于严重脓毒症患者最佳治疗的诸多一级推荐，在国际专家中意见高度一致；尽管在治疗的许多方面证据支持较弱，但有关脓毒症或脓毒性休克紧急治疗的基于循证医学的推荐，是改善这类危重病患者预后的基础。【关键词】循证医学；推荐等级评估系统；指南；感染；脓毒症；严重脓毒症；脓毒性休克；脓毒症集束化治疗；拯救脓毒症运动·标准与指南·2012国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南［1］高戈冯吉吉常志刚唐普贤佟宏峰（编译）DOI：10.3760/cma.j.issn.2095-4352.2013.08.016作者单位：100730卫生部北京医院外科通信作者：佟宏峰，Email：[e-mail]501··中华危重病急救医学2013年8月第25卷第8期ChinCritCareMed，August2013，Vol.25，No.81定义1.1脓毒症：指感染（可疑或确诊）及其引起的全身反应。1.2严重脓毒症：指脓毒症合并由脓毒症导致的器官功能障碍或组织低灌注〔收缩压（SBP）＜90mmHg（1mmHg＝0.133kPa）或平均动脉压（MAP）＜70mmHg，或SBP下降超过40mmHg，或下降超过年龄校正后正常值的2个标准差以上〕，除外其他导致低血压的原因。1.3脓毒性休克：指在充分液体复苏情况下仍持续存在组织低灌注（由感染导致的低血压、乳酸增高或少尿）。2诊断标准2.1脓毒症的诊断标准见表1。2.2严重脓毒症的诊断标准见表2。3严重脓毒症的治疗3.1早期复苏3.1.1对脓毒症导致的组织低灌注患者（即经过初始快速补液后持续低血压或者血乳酸浓度≥4mmol/L），推荐进行程序化、定量的复苏。一旦确定存在组织低灌注时应当立即进行，不应延迟到患者入住重症监护病房（ICU）以后。在早期复苏的最初6h内，对脓毒症导致的低灌注的复苏目标包括以下所有内容，并作为治疗方案的一部分：①中心静脉压（CVP）8～12mmHg；②MAP≥65mmHg；③尿量≥0.5ml·kg-1·h-1；④中心静脉血氧饱和度（ScvO2）≥0.70或混合静脉血氧饱和度（SvO2）≥0.65（1C）。3.1.2建议对以乳酸水平升高作为组织低灌注指标的患者，以乳酸水平降至正常作为复苏目标。3.2脓毒症的筛查及质量改进3.2.1推荐对有潜在感染的危重病患者进行常规筛查，以提高脓毒症的早期识别和早期治疗（1C）。3.2.2应努力改进质量以改善患者预后（表3）（UG）。3.3诊断3.3.1推荐在不明显延误（＞45min）抗微生物治疗的情况下，用药前获取恰当的血培养标本（1C）。为了更好地明确致病微生物，推荐在抗微生物治疗前，至少采集2份血培养（需氧培养及厌氧培养）标本，至少1份经皮穿刺留取，1份经逐个血导管留取，除非导管为近期（＜48h）留置。不同部位的血培养标本应同时留取。其他培养（适当情况下最好定量培养）如尿液、脑脊液、伤口渗液、呼吸道分泌物或其他可能是感染源的体液，如果不会明显延误抗微生物药物的使用，应在抗微生物治疗之前留取（1C）。3.3.2需要鉴别侵袭性念珠菌感染时，建议使用1，3-β-D-葡聚糖（2B）、甘露聚糖和抗甘露聚糖抗体检测（2C）。3.3.3建议快速进行影像学检查，以确诊潜在感染灶。感染灶一旦明确，立即获取感染灶标本；同时要考虑到转运及有创操作的风险（如决定转运去行CT引导下细针穿刺取样，需周密协调和严密监测）。床旁检查，如超声，则可避免转运。表1脓毒症诊断标准肯定或怀疑的感染，加上以下指标一般指标发热（＞38.3℃）低体温（体内核心温度＜36℃）心率＞90次/min或超过年龄校正后正常值的2个标准差以上呼吸急促意识改变严重水肿或液体正平衡（24h内＞20ml/kg）高血糖〔血糖＞7.7mmol/L（＞140mg/dl，无糖尿病）〕炎症指标白细胞增多〔白细胞计数（WBC）＞12×109/L〕白细胞减少（WBC＜4×109/L）WBC正常但未成熟细胞＞10%C-反应蛋白超过正常值2个标准差以上血浆降钙素原超过正常值2个标准差以上血流动力学指标低血压〔收缩压（SBP）＜90mmHg，MAP＜70mmHg，或SBP下降超过年龄校正后正常值的2个标准差以上〕器官功能障碍指标动脉低氧血症〔氧合指数（PaO2/FiO2）＜300mmHg〕急性少尿（尽管足量液体复苏，尿量＜0.5ml·kg-1·h-1超过2h）肌酐增加＞44.2滋mol/L（0.5mg/dl）凝血功能异常〔国际标准化比值（INR）＞1.5或活化部分凝血活酶时间（APTT）＞60s〕肠梗阻（肠鸣音消失）血小板减少〔血小板计数（PLT）＜100×109/L〕高胆红素血症〔血浆总胆红素＞70滋mol/L（＞4mg/dl）〕组织灌注指标高乳酸血症（血乳酸＞1mmol/L）毛细血管充盈受损或皮肤花斑表3拯救脓毒症运动治疗束拯救脓毒症运动治疗束在3h内完成①检测乳酸水平②使用抗菌药物之前获取血培养标本③使用广谱抗菌药物④低血压或乳酸水平≥4mmol/L时，输注晶体液30ml/kg在6h内完成⑤使用血管升压药物（用于对早期液体复苏无反应的低血压）以维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg⑥液体复苏后仍持续存在低血压（脓毒性休克）或初始乳酸≥4mmol/L（36mg/dl）时：———测量中心静脉压（CVP）a———测量中心静脉血氧饱和度（ScvO2）a⑦初始乳酸升高者应复查a注：a：指南中的定量复苏的目标包括CVP≥8mmHg，ScvO2≥0.70和乳酸水平正常；1mmHg＝0.133kPa表2严重脓毒症诊断标准由感染引起的下列任一情况脓毒症导致的低血压乳酸超过实验室正常值上限在充分的液体复苏前提下，尿量＜0.5ml·kg-1·h-1超过2h急性肺损伤肺炎不是感染源：氧合指数（PaO2/FiO2）＜250mmHg肺炎是感染源：PaO2/FiO2＜200mmHg肌酐＞176.8滋mol/L（2.0mg/dl）总胆红素＞34.2滋mol/L（2mg/dl）血小板计数（PLT）＜100×109/L凝血异常〔国际标准化比值（INR）＞1.5〕502··中华危重病急救医学2013年8月第25卷第8期ChinCritCareMed，August2013，Vol.25，No.83.4抗微生物治疗3.4.1推荐在脓毒性休克（1B）以及不伴有休克的严重脓毒症（1C）确诊1h内，静脉使用有效的抗微生物治疗。3.4.2推荐初始经验性抗感染治疗应包括可以覆盖所有可能的致病微生物（细菌和/或真菌或病毒）的一种或多种药物，并保证充分的组织渗透浓度（1B）。推荐每日评估抗微生物制剂是否有降级的可能，以防止出现细菌耐药、减少药物毒性并降低费用（1B）。3.4.3建议采用低水平降钙素原或类似的生物标志物，辅助临床医生对那些疑似脓毒症而无相应感染证据的患者停止经验性抗菌药物治疗（2C）。3.4.4经验性治疗应根据患者现有疾