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氧疗氧疗的目的一、纠正缺氧缺氧的指标：指氧、PaO2（动脉血气）、组织缺氧（乳酸↑、动静脉氧分压差、憋气症状、心率↑、意识↓）。PaO2降低并不等于组织缺氧，组织用氧充足的前提是①供氧充足，②肺充分的通气和气体交换，③心脏泵血功能正常，④足够的血红蛋白，⑤组织能正常利用氧，以上5个环节中各个环节出现问题都可能引起缺氧。组织缺氧的分类类型病因低氧型缺氧FiO2或PiO2过低、低通气、V/Q失调（肺炎、COPD）、弥散障碍（ARDS、肺间质病变、分流（肺内/肺外）贫血型缺氧Hb↓、CO中毒、失血过多、高铁血红蛋白循环型缺氧心率↓、心输出量↓、休克、栓塞组织中毒性缺氧氰化物中毒、酒精中毒、线粒体功能障碍二、预防或减轻心肺负荷，减少呼吸功动脉缺氧的耐受性：患者PaO2(mmHg)乳酸(mmol/L)1220.902300.253320.864331.575342.036372.087391.12对于静息患者，即使患者呼衰导致最严重的临床低氧血症，也不会引起全身组织厌氧代谢。慢性低氧患者，通常乳酸不会升高，没有组织缺氧，因此对于这样的患者进行氧疗并不是单单为了纠正缺氧，而是为了预防或减轻心肺负荷，减少呼吸功。氧疗的适应症ACCP/NHLBI推荐意见：心跳呼吸骤停、低氧血症(PaO260mmHg,SaO290%)、呼吸窘迫(RR24bpm)、低血压(SBP100mmHg)、低心输出量及代谢性酸中毒(HCO318mEq/L)其他：严重贫血、CO中毒、围手术期氧疗装置概述氧疗装备：鼻导管、普通面罩、储氧面罩、文丘里面罩协和病房里的闭氧最高能提供30-40L/min的氧流量。正常的分钟通气量为6-8L。分钟通气量（ventilatoryminutevolume）=呼吸频率x潮气量。正常成人呼吸频率为12-20次/分。正常成人潮气量为400-600ml，平均为500ml。吸氧装置分类吸氧装置分类定义特点适用范围举例低流量吸氧装置提供固定的氧流量，不一定高于患者的分钟通气量FiO2可变：在患者用力吸气时，同时会吸入部分空气，所以即便给氧条件一致，病人的FiO2会因人而异。病情稳定,呼吸形态正常分钟通气量10lpm呼吸频率20-25bpm潮气量700-800ml鼻导管、普通面罩、储氧面罩高流量吸氧装置提供氧流量大于患者分钟通气量的三倍~40lpmFiO2固定文丘里面罩吸氧装置原理1.鼻导管鼻导管吸氧FiO2的估算公式：FiO2=21%+4x氧流量%但是根据这个公式：鼻导管吸氧1lpm时，FiO2=21%+4x1%=25%鼻导管吸氧10lpm时，FiO2=21%+4x10%=61%???鼻导管吸氧20lpm时，FiO2=21%+4x20%=101%!!!很明显这个公式是有限制的！现在为了解释鼻导管的FiO2是不固定的，我们来假设一种理想的呼吸模式：潮气量（指平静呼吸时每次吸入或呼出的气量）500ml呼吸频率20bpm→一次呼吸时间为3s吸气时间1s，呼气时间2s（通常的吸呼比为1:2），实际呼气时间为1.5s（呼气末会暂停0.5s）解剖上的储氧结构（鼻、鼻咽、口咽）：50ml（解剖死腔的1/3）鼻导管氧流量6L/min→(100ml/s)解释：潮气量为指平静呼吸时每次吸入或呼出的气量，假设的情况为吸气时间1s，因此这1秒内吸入的气体量为500ml。在呼气末会暂停0.5s，这0.5s内没有呼吸动作，鼻导管会将解剖储氧结构内的空气排走，使得50ml的解剖储氧结构内为100%的纯氧，在下次吸气时会被吸入。鼻导管在吸气的1s内提供100ml纯氧（6L/min的氧流量，即100ml/s），这样吸气时已经吸入了150ml的纯氧，而潮气量是500ml，剩下的350ml即为空气，空气的氧含量为21%，这里为了便于计算，简化为20%，350ml的空气中氧气为70ml，FiO2=吸入的氧气体积/吸入总气体体积=220ml/500ml=44%。而根据鼻导管的FiO2估算公式：FiO2=21%+4x氧流量%=21%+4x6%=45%。估算值和实际值是非常接近的。在这样的假设条件下，若潮气量为xml（x＞150ml），则FiO2=0.2+120/x，x越高，则FiO2越低。上面是假设了一个正常人的呼吸模式，下面我们来将潮气量改为250ml，而其他条件都不变。FiO2却发生了很大的变化。因此说鼻导管的FiO2是可变的，虽然设定的氧流量是一样的，但是病人情况各异，实际的FiO2是不同的。我们再通过下面的表格来了解分钟通气量和FiO2的关系。鼻导管氧流量不变时，分钟通气量越大，则FiO2越低。氧流量分钟通气量FiO26lpm5lpm0.606lpm10lpm0.446lpm20lpm0.32普通面罩储氧部分(reservoir)：FiO2高于鼻导管,但仍不固定；FiO20.60氧流量6L/min时,CO2可能蓄积在reservoir内,造成高碳酸血症吸氧装置储氧部分容量氧流量(lpm)FiO2普通面罩150–250mL5–100.40–0.6060.35–0.4010~0.506(重复吸入死腔内气体)储氧面罩储氧面罩=普通面罩+储氧气囊储氧气囊内充满氧气→提高FiO2PRM、NRM部分重复吸入储氧面罩（PRM），呼出气与气囊中氧气混合（呼气流量大于氧流量时）储氧气囊面罩(部分重复吸入)：吸氧装置储氧部分容量氧流量(lpm)FiO2储氧气囊面罩部分重复吸入750–1250mL5–70.35–0.7560.40–0.5010–15~0.60储氧气囊面罩(非重复吸入)：吸氧装置储氧部分容量氧流量(lpm)FiO2储氧气囊面罩非重复吸入750–1250mL60.6070.7080.8090.80+100.80+储氧面罩有两个单向阀，红色箭头所示的单向阀只能吸进储氧气囊里的氧气，黄色箭头只能呼出气体，不能吸进外面的空气。Venturi面罩利用机械Venturi原理：增加面罩的氧气流量，限制进入面罩的空气流量不同种类的venturi面罩：FiO224–28%(4lpm)，FiO235–40%(8lpm)上图为文丘里面罩和普通面罩的比较上图为文丘里面罩的机制，根据伯努利方程，S1V1=S2V2（S为截面积），越狭窄的地方流速越大。Bernoullieffect：1/22+p=constant（:密度，:速度，p:压力）吸入氧浓度不受患者呼吸形式的影响气流流速最大吸气流速FiO2空气/氧气比建议氧流量总流量2425.0:13782810.0:1666308.0:1654355.0:1954403.0:11248501.7:11543文丘里面罩上可调控的是FiO2数值（红色箭头所示），黄色箭头为可调节的氧流量，镂空数字为面罩里实际提供的氧流量？一定要确保氧流量与Venturi装置标记一致,才能保证FiO2准确。例如要提供31%的FiO2，氧流量只能是6L/min或9L/min吸氧装置优缺点比较吸氧装置优点缺点注意事项鼻导管1.使用方便2.耐受良好3.活动自如,方便吃饭及交谈1.分钟通气量大的患者很难达到高的吸入氧浓度(0.40)2.不能用于鼻道完全梗阻的患者3.可能引起头痛或粘膜干燥4.容易移位氧流量最大5-6lpm（氧流量再大会引起不适感），如需5lpm,应更换其他吸氧装置普通面罩吸入氧浓度略高于鼻导管：0.60，但差别不显著1.分钟通气量大的患者很难达到高FiO22.影响饮食及交谈3.可能导致皮肤刺激1.氧流量至少6lpm（冲走呼出气中的CO2，防止重复吸入CO2）2.将面罩覆盖口,鼻及下巴,并将可弯曲金属条固定在鼻梁3.调整头上的弹力带,以利固定并保证患者舒适储氧面罩1.更好控制FiO22.非插管及机械通气条件下提供最高的FiO23.短期应用有效4.不会导致粘膜干燥需要密闭1)可能导致不适2)可能刺激皮肤3)影响进食及交谈4)无法进行雾化治疗1.任何时候储气囊必须保持充满状态（如果吸气时储气囊塌陷超过一半,增加吸入氧流量,直至观察到吸气时有少量放气）2.防止气囊打折3.随时保持气囊自由膨胀4.确保气囊与面部贴合良好,单向活瓣工作正常5.不应使用湿化瓶文丘里面罩1.提供恒定的FiO22.适用于COPD患者不能提供高的FiO2确保氧流量与Venturi装置标记一致,才能保证FiO2准确