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审核人签字:财务股签字:社保股签字:负责人签字:负责人签字:负责人签字:注：本表一式三份，1、填报单位、卫生局、财政局各一份。年月日年月日年月日单位负责人签字：会计签字：医改办经办人签字:公卫股、医改办审核意见卫生局审批意见财政局审批意见公章财务专用章公章分配总量卫生院甘谷县基本公共卫生服务逐步均等化项目经费支出表填报单位（盖章）：单位：人、元项目重点人群建档体检考核得分按考核实际拨付合计单位健康体检（46元/人）资金分配2012年季度2、城镇居民由卫生院体检费用不再分配人数金额2012年季度项目学校名称合计甘谷县基本公共卫生服务逐步均等化项目经费明细支出表重点人群建档体检（小学生）学校负责人签字填报单位（盖章）：2012年月日单位：人、元健康体检（37.9元/人）人数金额包村职工签字单位负责人签字：注：本表一式三份，填报单位、卫生局、财政局各一份卫生局包片领导签字：2012年季度项目学校名称人数金额人数金额人数金额合计单位负责人签字：注：本表一式三份，填报单位、卫生局、财政局各一份常规体检（51.6元/人）X线胸片检查（17元/人）乙肝三系统检查（25.5元/人）卫生局包片领导签字：包村职工签字合计甘谷县基本公共卫生服务逐步均等化项目经费明细支出表填报单位（盖章）：2012年月日单位：人、元重点人群建档体检（初中生）学校负责人签字2012年季度序号姓名性别年龄户型身份证号现住址体检日期联系电话体检对象签字备注甘谷县居民重点人群健康档案体检登记表说明：1、小学生体检内容包括血常规、血型、尿十项、肺活量四种项目2、在户型栏内注明“居民”或“农户”注：本表一式三份，村卫生室、卫生院、卫生局（原件）各一份乡镇：学校小学生健康体检2012年季度序号姓名性别年龄户型身份证号现住址体检日期联系电话体检对象签字备注说明：甘谷县居民重点人群健康档案体检登记表乡镇：六峰镇学校初中生健康体检注：本表一式三份，村卫生室、卫生院、疾控中心（原件）各一份2、在户型栏内注明“居民”或“农户”1、初中生体检内容包括血常规、血型、尿十项、心电图、肺活量、胸片、乙肝三系统检查中的5-7项