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一、事故概况：2013年11月13日，某公司机械加工车间车床加工操作员工，发生机械伤害事故。二、事故经过：2013年11月13日上午10时50分，某公司机械加工车间车床操作工，。三、直接原因：1、该操作人员安全意识淡薄，在作业过程中未按照车床安全操作规程佩带使用护目镜或面罩等劳动防护用品。（《安全生产法》第3章54条规定，从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品）。四、间接原因：1、车间的安全管理存在漏洞，安全工作管理不到位，安全监督管理机制不健全，设备的本质安全化、安全防护设施缺乏，没有针对性的预防管控措施。《安全生产法》第2章41、43条规定，生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程，生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查，对检查中发现的安全问题，应当立即处理）。2、员工的安全互保对子工作形同虚设，没有发挥应有的监督互保作用，对于习惯性违章未及时制止。3、针对员工个人习惯性违章考核不到位，致使员工工作、劳动纪律差，随意性强（行之有效考核、监督机制能够确保制度、规程得到落实，强化作业前的安全管理工作）。五、预防措施1、生产作业必须严格落实安全操作规程的相关规定，开车作业前的安全检查确认工作必须落实，包含人员的状态、劳动防护用品穿戴、设备的完好性情况等。2、车间加强员工安全意识的培训学习，扭转员工消极、盲目、侥幸的安全意识，班组长加强班组班前会的安全检查及作业安全注意事项的交底。3、安全管理人员做好日常作业过程中的安全巡检工作，及时制止违章，消除员工的顽固性违章操作陋习，堵塞安全漏洞。4、机械加工作业时，必须穿戴好安全鞋，防护眼镜、面罩等劳保用品，操作旋转设备严禁穿戴手套，防止误操作。5、加工过程中工件的测量、刀具更换作业时必须停止作业断电，防止刀盘旋转误操作，发生意外伤害事故。6、开展设备的本质安全化技改，加装车床加工行程区内防护罩或者升级员工个体防护用品。六、事故教训通过以上“机械伤害安全事故”中的原因分析，结合我公司现阶段技改技措、检维修等工作、施工现场，总结经验教训如下：必要的个人防护用品与安全措施的落实是安全生产的保障，也是安全生产的基础。安全技术操作规程及安全生产责任制是用鲜血写成的，是科学与经验的总结，违者必将事故临头，所谓“愚者用鲜血换取教训，智者用教训避免流血”，说的就是违章与遵章的不同结果。分析当时的情况，如果安装有设备加工区防护罩，或者正确佩戴安全可靠的个人防护用品，即使机械加工区内发生铁削飞溅等情况，也不会造成操作者的伤害。在我们目前技改技措、检维修施工、作业现场同以上事故相似的违章操作行为很常见，如，电焊作业清除焊渣、角向磨光机（没有防护罩）现场打磨作业不佩戴防护面罩、机修车间使用砂轮磨光机磨削加工操作不使用防护用品及站位不对等等。违章的种类很多，一旦发生事故后果都很相似。但违章操作、有章不循仍然是目前事故多发的主要根源。由此可见，设备和生产技术的升级进步不能代替或弥补员工的安全意识的淡薄，更不能代替或弥补安全管理的水平的缺失。广汇清洁炼化项目使员工能安全地生产操作，完成既定工作任务，是每个单位长期而艰巨的安全生产职责。很多单位通过完善操作规程和工作标准来规范员工操作行为，无可否认，这是好的方法，而且是好经验，但仅仅如此，还是不够的。操作行为受很多因素影响，如果员工不知道如何防止事故发生，及事故发生后的危害，行为规范也只不过是教条和形式，结果最终都是员工没有按行为规范的要求去操作，导致事故的发生。广汇清洁炼化项目正如本案例的情形，当进行机床设备操作时，操作人员不按要求佩戴、使用个体防护用品，盲目、侥幸违章。也如很多员工那样，有人检查时基本能做到正确使用佩戴，没人检查时就不戴，不用，顽固性、习惯性违章时有发生。种种违章行为表明，都是操作人员为了操作方便，忽略了安全技术规范。最终在侥幸的心理状态下葬送了自己的健康和生命。