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12018跌倒/坠床不良事件个案追踪--护理部2018年5月23日内一科发生一起二级不良事件，患者于19:01时诉头晕，洗漱时不慎跌倒，至左尺、桡骨远端骨折，情节较为严重。为了避免和减少类似事件再次发生，护理部针对跌倒/坠床不良事件展开个案追踪。我院2017年全年共发生跌倒/坠床事件共25例，2018年1-5月共发生跌倒/坠床事件共8例，其中2018年5月共发生4例跌倒的不良事件。为夯实护理管理，提高患者安全，为此对跌倒/坠床事件做出分析。一、现状分析2017年1-12月份、2018年1-5月，发生例数如图所示：2017年1-2月份，各个科室存在护理不良事件上报不及时，有漏报和不报现象，通过职能科室的督查—反馈—通报等措施，同时通过医院对《医院安全不良事件报告制度》、《医疗不良事件报告的意义》、《非惩罚性护理不良事故报告制度及激励机制》等制度的培训学习。3月份跌倒/坠床事件上报例数明显增多，为此，护理部组织召2开了护理安全管理委员会，提出了部分整改措施，4月份跌倒/坠床事件有所下降，虽然发生次数降低，但仍有跌倒坠床发生。2018年五月发生4例跌倒/坠床不良事件，其中二级一例，护理部等职能部门高度重视，要求各科室查找跌倒/坠床事件的根本原因。二、原因分析1、护理部通过组织召开护士长、参加的针对跌倒/坠床不良事件的护理不良事件专题会议，利用头脑风暴法，征集我院跌倒/坠床事件发生的原因。2、鱼骨图分析患者疾病本身原因护士责任心不足，巡视观察不细致卫生间未设置呼叫铃缺少辅助设施如防滑垫等地面潮湿，滑培训学习流于形式，医护人员不知晓没有反复进行健康宣教护士长监管不足人环料机法患者年龄偏大，行动不便缺少辅助设施未严格执行住院患者跌打评估制度测卫生间照明过暗警示标识不明显职能科室督导不足未与其他部门联合实施阳台楼梯过高3三、存在的问题4针对2018年1-5月发生的8例跌倒我们发现：四、设定目标减少降低跌倒/坠床事件的发生。五、制定计划What-减少跌倒/坠床的发生次数。Where-在病房内走廊、床旁、洗手间、阳台、楼梯、开水房等处重点防止患者跌倒/坠床事件的发生。1、血透室在厕所安装呼叫铃，预防患者发生跌倒无人知晓。2、科室电视循环播放防跌倒/坠床小视频。3、科室增加各种防滑，防跌倒标识。原因例数百分比安全宣教不到位112.5％工作人员安全意识欠缺112.5％患者依从性差337.5％设施因素112.5％环境因素225％54、开水房增加防滑垫。6Who-在院领导的支持下，护理部与总务科、医务科联合，全体医务人员参与，共同为患者安全而努力，展开联席会议。Why-达到二级甲等医院规范化标准建设要求，规范护理服务，落实各项措施，保障患者安全。How-通过培训、监督、检查、绩效等方式加强护理服务，落实各项安全防护措施保障患者安全。When-甘特图