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运用PDCA循环法预防住院患者跌倒与坠床第五组闫革2014.6.20背景某医院2012年1-6月住院患者中，发生多起跌倒和坠床事件，发生率达5%。不仅给患者的身心带来了痛苦，同时也增加了医患纠纷事件的发生频次。案例：医院管理工具理论与实践培训班第五组•组长：闫革•指导老师：赵长久•组员：叶兆琴李淑贤岑淑国苏传生•郭尔萍夏娣朱孔东许真•原因分析（Plan）组织医务处、护理部、护士长进行讨论，找出存在的问题。头脑风暴法原因分析（Plan）管理护士环境设施跌倒坠床发生率高平车、轮椅助行器宣教不到位安全意识人员不足制度不完善评估能力欠缺培训问题无安全提示光线暗人力欠缺无督导地面不平患者床栏用药年龄疾病步骤7月8月9月10月11月12月参加者123412341234123412341234现况把握管理部门要因分析管理部门与相关科室对策拟订管理部门与相关科室目标设定管理部门与相关科室实施与检讨管理部门与相关科室效果确认相关科室标准化相关科室检讨改进管理部门与相关科室开始下一循环管理部门与相关科室制定工作计划（Plan）目标设定（Plan）在6个月内将发病跌倒发生率控制在2%以下改进措施（Do）一、完善相关制度和监管机制1、明确各部门和各级人员职责2、对病人进行风险评估3、高危病人有安全提示及交班4、对家属进行宣教5、成立安全督导小组改进措施（Do）二、人员培训及考核1、全员安全责任与意识2、护理人员评估能力3、安全措施应用改进效果（Check）1、督导检查落实效果2、存在问题及时纠正3、定期讨论分析改进效果（Check）持续改进（Act）1、改进效果进行公布2、巩固有效成果3、存在问题分析原因4、进入下一个PDCA循环，持续改进。谢谢！