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浅表淋巴结超声魏义梅新疆兵团第二师焉耆医院二、超声解剖1.正常人约有300-400个浅表淋巴结，主要集中在头颈区、腋窝区和腹股沟区。2.正常淋巴结呈豆形，隆凸的一侧接输入淋巴管，凹陷的一侧为淋巴门，含有输出淋巴管、动静脉和神经。3.淋巴结的被膜下为皮质区（内有皮窦等结构），中央及门部为髓质区（内有髓窦等等结构），窦腔含淋巴细胞和巨噬细胞。4.淋巴结收集引流区域淋巴液，并经输入淋巴管流入皮窦，再通过髓窦汇入输出淋巴管。正常淋巴结解剖示意图三、超声检查方法1.依检查需要，取仰卧位或其他体位，充分暴露受检部位。2.检查大血管周围的淋巴结，可沿着血管的走向行纵、横断面扫查。3.对于软组织内淋巴结，可根据各区域软组织的解剖特征进行扫查。检查大血管周围的淋巴结，可沿着血管的走向行纵、横断面扫查扫查技巧：颈深淋巴结多沿颈内静脉排列，故扫查时可沿着颈内静脉的走向行纵、横断面扫查。颈部淋巴结4.浅表淋巴结可依临床要求进行检查，如：①口腔、咽等疾病：颏下淋巴结、颌下淋巴结及颈上深淋巴结（颈内静脉上段周围）；②甲状腺疾病：颈中、颈下深淋巴结（颈内静脉中下段周围）及气管周围淋巴结；③胸腔、腹腔疾病：右侧、左侧锁骨上窝淋巴结；④乳房疾病：腋窝淋巴结、锁骨上窝淋巴结及胸骨旁淋巴结。1、淋巴结正常超声表现①灰阶超声a.正常浅表淋巴结纵切呈扁椭圆形，横切呈椭圆形。b.淋巴结包膜呈高回声，包膜下皮质呈均匀低回声，中央髓质呈条带状高回声。c.大多数淋巴结的门部位于淋巴结凹陷的一侧，少数位于淋巴结的一端。四、超声表现颈部淋巴结（箭号）纵切，呈扁椭圆形，内部结构清晰腹股沟淋巴结（箭号）纵切，呈长条形，长径达3.75cm②多普勒超声a.CDFI，淋巴结门部及髓质内的血流信号呈点状或条状，皮质内血流不易显示。b.PW，动脉血流为低速低阻型。③浅表淋巴结正常参考测值a.长径可超过3.0cm，大多数厚径＜5mm。b.长径厚径之比＞2。2、淋巴结良性疾病①淋巴结炎急性淋巴结炎a.淋巴结明显肿大，多呈椭圆形或圆形，长径厚径之比＞2。b.皮质增厚、回声低，髓质增厚呈高回声，包膜光滑，淋巴结之间分界清楚。c.CDFI，淋巴结内血流信号明显增多，呈放射状分布；PD，动脉血流为高速低阻型频谱。慢性淋巴结炎a.淋巴结轻度肿大，多呈椭圆形，边界清晰，长径厚径之比＞2。b.皮质呈均匀低回声，皮质髓质轻度增厚，两者之间分界清楚。c.CDFI，淋巴结内血流信号轻度增多，主要沿门部、髓质分布。急性淋巴结炎颈部淋巴结肿大，呈椭圆形，内部血流信号明显增多，放射状分布②淋巴结结核a.淋巴结肿大，多呈椭圆形，长径厚径之比＜2，常融合成串珠状。b.髓质偏心或显示不清，结内以低回声为主。c.脓肿形成，出现不规则液性区，含有细点状或絮状回声、加压时可见漂动现象；脓肿破溃，淋巴结形态不清晰。d.CDFI,淋巴结内血流信号增多，多分布于皮质边缘。淋巴结结核颈部多个淋巴结肿大，内见脓肿（箭号）形成③淋巴结反应性增生a.淋巴结肿大，常多发，多呈椭圆形，长径厚径之比＞2，包膜光滑。b.淋巴结皮质增厚，呈均匀低回声，与髓质分界清楚。c.淋巴结内血流信号增多，呈树叉状，主要分布于门部、髓质。d.淋巴结内动脉血流速度加快，RI正常或偏低。淋巴结反应性增生淋巴结肿大，呈椭圆形，皮质增厚，与髓质（箭号）分界清楚3.淋巴结恶性疾病①恶性淋巴瘤a.淋巴结明显肿大，常多发，可融合成不规则形，长径厚径之比＜2。b.淋巴结皮质明显增厚，呈低回声，髓质受压变形或显示不清。当髓质消失时，淋巴结内近似无回声。c.淋巴结内血供增多，血管分支扭曲，分布杂乱。d.淋巴结内动脉血流速度明显加快，RI正常或偏高。恶性淋巴瘤颈部肿大的淋巴结（LN）融合成串②淋巴结转移癌a.淋巴结肿大，常多发，呈椭圆形、圆形或融合成团，长径厚径之比＜2，包膜局部可隆起。b.皮质增厚，可向外隆起，髓质变形、偏心或消失。c.淋巴结内多呈不均匀低回声，可有钙化或液化。d.CDFI,淋巴结内血流信号分布异常，血管走形扭曲、杂乱，可有边缘（局部）型、中央型和混合型；PD多显示高速高阻型血流。甲状腺乳头状癌淋巴结转移病例分析－病例1一、临床表现男童，6岁发现左颈部肿物伴疼痛21天，发热17天。入院查体，左颈部触及一大小约5cmx4cm及数个绿豆大小淋巴结，部分融合成团且有压痛。二、超声表现左图为左颈部单个肿大淋巴结的彩色多普勒血流成像右图为左颈部数个相互融合的肿大淋巴结的彩色多普勒血流成像LNLNLN三、提问与思考1.结合病史及超声表现，本例应考虑哪种淋巴结疾病？2.应如何进一步检查？3.如何治疗？四、诊断思路1.根据本例超声表现（患侧病变淋巴结肿大，部分淋巴结融合，界欠清，皮质显著增厚，回声减低并可见液性区，髓质回声稍增强，淋巴门及髓质血流信号增多，似树枝状）以及相关临床资料（患者为男童，颈部肿物疼痛伴发热），考虑急性化脓性淋巴结炎或淋巴结反应性增生可能性大。2.另外，本例彩色多普勒血流图中似见少量边缘血流，其多认为是恶性淋巴结的特征之一，然而也不能排除是炎症导致周围组织血供增多的缘故。3.本例还需行PPD、病毒抗体检测及血细菌培养等排除其他相关感染可能。4.建议行颈部肿物切开引流及活检术。五、手术病理结果术前血WBC18.2x109/L，N83.4%；PPD排除结核、EB病毒检测及血细菌培养均未见异常；CT检查考虑淋巴结炎可能。术中见左颈部淋巴结大小不等，部分相互融合，充血、质脆，深部见约20ml淡黄绿色粘稠脓液。术后病理诊断左颈部淋巴结炎（真菌性）及淋巴周围蜂窝织炎。病例2一、临床表现女，41岁发现左颈部肿物半年入院体格检查：左颈部、锁骨上触及多发淋巴结肿大，融合成团。无其它特殊不适。二、超声表现左图为左颈部及锁骨上肿大淋巴结的灰阶图右图为左颈部及锁骨上肿大淋巴结的彩色多普勒血流成像LNLN三、提问与思考1.结合患者病史、体格检查及超声检查结果，应考虑哪些淋巴结疾病？2.如何进一步明确诊断？四、诊断思路1.根据本例超声表现（肿大淋巴结内部髓质消失，呈近似无回声），应考虑以下几种情况：①淋巴结结核伴干酪样坏死、液化；②淋巴瘤；③鼻咽癌、甲状腺乳头状癌的淋巴结转移等。2.鼻咽癌、甲状腺癌转移性淋巴结一般好发于颈部中上段及下颌区，而本例病变淋巴结位于左颈部下段及左锁骨上，为淋巴结结核的好发部位；可进行鼻咽部CT及甲状腺超声等检查进一步排除相关疾病。3.呈极低回声的淋巴瘤淋巴结，多是由于髓质被单一的淋巴瘤细胞浸润破坏所致，极少坏死液化，其内常可探及丰富血流信号；而本例仅周边探及少量血流信号。4.然而，本例仍需通过穿刺活检术以明确诊断。五、手术病理结果术前CT检查：左侧颈部及锁骨上淋巴结肿大，结核可能性大；鼻咽部CT及甲状腺超声检查均未见明显异常。淋巴结活检术后病理结果：左锁骨上淋巴结结核伴干酪样坏死。病例3一、临床表现男，55岁发现胰腺肿物5天外院CT检查，考虑胰腺恶性肿瘤伴腹膜后淋巴结转移；入院查体，左颈部触及数个淋巴结，大者约4cmx3cm。二、超声表现左图为中上腹斜切的灰阶图及彩色多普勒血流成像（M：胰尾部占位性病变，LN:肿大的淋巴结）右图为左颈部肿大淋巴结的灰阶图及彩色多普勒血流成像LNLNLN三、提问与思考1.根据超声检查结果及相关临床资料，应考虑哪几种疾病可能？2.如何鉴别诊断？四、诊断思路1.本例外院CT考虑胰腺恶性肿瘤伴腹膜后淋巴结转移；入院超声提示胰腺尾部占位伴腹腔及腹膜后多发淋巴结肿大、左颈部多发淋巴结肿大，而胰腺癌一般累及左锁骨上淋巴结，故不能排除恶性淋巴瘤伴胰腺转移可能；2.二维图像上，转移性淋巴结回声多不均匀，因其内常出现凝固性或液化性坏死、钙化等；淋巴瘤回声常较均匀且多为高血供，坏死液化罕见。本例病变淋巴结呈较均匀低回声。3.彩色多普勒血流图，转移性淋巴结以边缘型和混合型多见，若出现沿着淋巴门的血流束，其多呈偏心性且分支不对称；淋巴瘤的血流分布既有恶性淋巴结病的特征（即边缘型和混合型血供)，又和良性的（即沿着淋巴门呈放射状或树枝状血供）类似，且常为高血供，这可能是由于其变性和结缔组织增生较不明显，对淋巴结血管系统破坏较轻。本例的血流特点更倾向于淋巴瘤血供。4.确诊须行颈部淋巴结活检术。五、手术病理结果术前我院CT检查考虑胰腺尾部恶性肿瘤可能，腹膜后多发性淋巴结肿大。淋巴结活检术后病理诊断淋巴结弥漫性大B细胞淋巴瘤。