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1医德医风检查工作流程图分析、总结、反馈管理资料人员报考核办兑现奖惩按规定扣分、处理上报领导登记、签字、汇总定期收集意见箱中的意见卡检查各科室医德风情况组织有关人员2医院网站传媒管理工作流程图讲评，放回乐器全部人员归位旗手依次升国旗、院旗乐队依次奏国歌、院歌队列按时到达指定地点方队整理队形（国旗、院旗）乐队整理队形（各种乐器）升旗前准备人员清点信息资料入档县委信息中心县委办督察室督察法制科政府信息科组织部办公室报送相关部门领导审阅定搞月末整理编辑日常搜集阅读稿件，了解内容时效资料整理编辑一般资料3定期报送信息工作流程图院内活动或政府组织指定活动内容书法绘画摄影棋类各类节目联欢会各种球类参加大型文化活动(比赛)院工会或相关职能科室组织选定人员组织训练按时参加活动活动资整理归档4外事接待工作流程图患者来信、来访处理工作流程图立卷归档复信回告回访督办检查解决情况落实责任转相关部门办理院领导阅批记录来访事项拆阅登记接待谈话来信来访办理接待后事宜协调相关部门接待组织接待提出安排意见报告领导接受任务5社会监督员会议工作流程图认真听取做记录整理、汇总提出问题及整改措施上报领导督促落实效果评价资料归档定期召开会议确定社会监督员的人员组成6出院病人满意度调查工作流程图填写邮递信件回收信件统计落单度汇总意见上报领导对提出来的问题及时整改检查评价整改效果整理资料归档抽取出院病人通讯信息7医疗行政管理工作流程图医疗工作医疗业务管理医疗质量管理医疗纠纷管理医疗人员管理医疗协作管理医疗工作科研、专著、论文新技术项目重点学科管理医疗工作医疗业务培训继续医学教育实习进修管理医疗工作依法执业三下乡管理对口支援管理医疗工作临床教学临床见习落实、考核汇总评价月例会反馈半年质量控制会反馈年质量控制会反馈资料归档制订年度工作计划医务部8医务人员业务培训工作流程图医务部制度年度培训、考核计划理论培训实践技能培训新理论学习【三基理论学习】科内业务学习院内业务学习法律法规、规章制度学习新知识学习理论考试成绩汇总内科基本技能培训外科基本技能培训急诊急救知识培训医技、药剂培训实践技能考核急诊拉练结果反馈科室例会通报年终汇总资料归档9接收医师实习进修人员管理工作流程图制订接收实习进修计划接收实习工作接收进修工作审查实习生情况制订培训计划审核进修申请办理实习手续入科前培训分科入科学习检查实情况办理进修手续入科前培训分科入科进修检查进修情况理论培训实践技能培训考核科主任填写实习鉴定医务部填写意见并盖章实习情况反馈学校情况反馈单位工作总结资料归档医务部护理部10外出进修培训工作流程图医务部主任审查相关证件齐全盖章申请表及复印件寄进修单位接到进修通知医务部签协议、院办室请假登记到已确定进修学习单位进修学习或短期培训结束后医务部备案，学分卡、进修表、个人进修培训总结交医务部办公室销假，向主管院长汇报科室主任组织传达培训内容及适宜技术的开展与应用3个月后填写报销审批表，按相关规定报销进修人员填表医务部领通知进修短期培训通知科主任批准后医务部室排院长办公室会审批报主管院长上报医务部科室同意，主任签字个人申请年初科室制订计划11院内临床病历讨论工作流程图资料汇总归档月底质量检查或抽查做好病例讨论记录医务部主任汇总科主任总结发言进行学术辩论参加人员发表意见经治医师汇报病历及治疗经过参加讨论医务人员签到医务部主任主持报主管院长资料发放各科室医务部汇总整理病例资料讨论科室准备病例资料上报医务部通知科室讨论地点及时间医务部12医疗质量管理工作流程图医务部制订质量控制计划临床质量控制标准门诊质量医技质量控制标准运行病历质量考评出院病历质量考评死亡病历质量考评病历质量控制医疗质量控制工作质量考评诊断质量考评治疗质量考评医疗制度落实情况考评门、急诊病历医技申请单门诊处方工作质量诊断质量报告质量临床科室满意度考评结果汇总情况反馈科室年度工作总结月例会通报半年工作总结资料归档医疗质量管理委员会13病历质量考核工作流程图制订病历质量检查计划运行病历质量检查终未病历质量检查病历书写质量病历完成及时性务种检查、报告单情况医疗制度落实情况检查及治疗合理性首页填写质量出院记录完成情况检查报告质量病历书写质量医疗制度情况诊断符合率单病种管理结果汇总反馈科室科主任例会反馈监督落实质量信息通报资料归档医务部14新技术项目开展工作流程图自我评价项目申请科室评价技术委员会评议通过及时反馈效果观察评价与鉴定项目实施制订年度工作计划15医疗纠纷接待处理工作流程图院内医务部卫生行政部门上诉法院医务部记录、调查经治医师科主任、护士长调查结果汇总结果报主管院长院领导讨论处理结果由医务部告知科室诊疗存在缺陷诊疗不存在缺陷向家属解释科室采取补救措施，把损失降到最低同意调解不同意调解纠纷解决同意调解调第三方协调不同意调解医院接到起诉书开展调查写出应诉书主管院长审查院长审查相关证件交法院应诉法院判决上诉服从不服从患者投诉16医疗大查房工作流程图报主管院长，拟定查房日期（按医院规定的医疗查房时间和参加人员）医务部通知相关临床科室经治科室查房前准备职能科室、科主任陪同院领导查房经治医生汇报病历科主任提出诊治难点查看、解决有关问题经治医生记录查房内容经治医生执行查房意见督查反馈科室提出大查房申请17临床科室危重病人会诊工作流程图会诊结束提出冶疗意见并向家属作出必要的解释填写会诊记录单，记录病程按会诊结果处理有效无效出院上报医务部其他转院科主任同意院内会诊院外会诊申请科室将会诊单送达被邀科室申请科室准备会诊相关资料医务部登记填写院外会诊邀请函或电话联系上级医院医务部申请科室准备相关资料、白大衣、听诊器等申请科室主任陪同会诊经治医师提出申请18病人转诊工作流程图需转诊病人经治医师提出申请转入科室会诊，书写会诊记录，并同意转入院内转诊上级医师会诊转出科医师开写转科医嘱，写出转科记录向转入科医师作好病情介绍护送患者至转入科通知住院处转入科室书写转入记录院外转诊科主任上报主管院长同意、医务部登记与病人家属交代转诊途中可能发生的意外与注意事项与上级医院联系一般病人较重病人转诊留院处置待病情稳定后由医护人员带病历摘要护送病人转上级医院上级医院接诊，办好交接手续19科主任例会流程图医务部主持总结通报本月医疗工作，布置下月重点医疗工作医疗工作医疗质量病历质量医疗纠纷医疗协作培训工作三基培训实习进修生管理继续教育医政工作三下乡工作对口支援依法执业情况教学工作临床教学临床见习其他反馈表交科主任科主任传达例会内容医务部监督例会内容资料归档20公共卫生事件应急救援工作流程图院感科、医务部重大事件主管院长、院长主管部门根据事件类型，确定派出急救医疗队成员对突发事件进行调查分析减少再发生概率全力抢救采取控制措施病程记录须转诊者带齐所需资料指定医疗单位机构宣传防治知识群休防护疑似传染病病人按规定上报预防交叉感染及污染接诊医师迅速报告突发公共卫生事件21卫生“三下乡”活动流程图准备下样资料及设备资料归档汇总上报卫生局下乡认真工作办公室安排车辆安排下乡地点、时间及下乡人员提前通知下乡单位年初制订计划22科研管理工作流程图科室申请（提交项目简介、项目参与人员基本情况、可行性报告等相关资料）医务部（科研办公室）审核医院技术委员会讨论审批科研课题开题报告确定科研课题课题申请科室组织实施医务部（科研办公室）备案医务部（科研办公室）全程指导监督实施指导总结撰写论文论文发表成果（成果专家鉴定、成果查新）医务部（科研办公室）登记备案，核定奖励申报成果奖成果获奖兑现奖励院办室归档（科研办公室）审批科室拟开展科研课题23论文、专著、成果登记奖励工作流程图作者、主研人带刊物、专著、成果证书、获奖证书先在本科室登记再到医务部登记医务部审核登记并留存原件或复印件一份分类整理，汇总打印成表依据规定核定分值及奖励数额上报主管院长审核签字年终成果证书、获奖证书交院办室报医院考核办公室归档留存上报院长办公会研究审批、年终表彰及奖励年终奖励后刊物交作者自存24护理质量控制工作流程图护理部制订质量控制计划护理文书质量控制运行病历质量考评病区管理质量控制护士仪容仪表考评病区卫生情况考评护理管理资料考评情特况殊考部评门消毒隔离护理操作质量控制护理技术常规落实护理技术操作考核特一级护理质量控制床单元情况考评基础护理质量考评管路敷料情况考评病情观察与记录考评考评结果考评结果考评结果考评结果每月考评结果汇总填写护理质量反馈表，反馈到各科室护理部根据反馈内容，跟踪检查，评价效果每月中层干部会、护士长例会上，通报检查结果科室分析出现问题原因，写出整改措施季度护理质量分析半年工作总结资料归档年度工作总结护理质量存在问题原回分析护理质量改进措施25护士长例会会议流程图护理部主任主持邀请主管院长、全院护士长参加护理部主任主持部主任主持各科室护士长汇报提请需解决的问题护理部主任提出意见和合理化建议护理部总结上月工作，布置下月工作主管院长发表意见各科室护士长传达例会内容护理部督促检查工作改进、完善及进展情况资料归档26护理业务查房工作流程图护理部制定护理业务查房制度临床科室择病例，护理人员分别收集查找相关资料科室整理打印业务查房文字资料，确定查房时间，上报护理部护理部派员参加查房期间，护理人员依次发言，提出护理题，改进护理措施护理部人员做好查房记录护士长提出相关问题，总结本病例的适宜护理方案护理部主任归纳本次业务查房的意义，督导护理人员不断总结经验，提高护理质量整理资料归档27护理行政查房工作流程图护理部制订护理行政查房计划病区管理情况分级护理落实情况危重病人护理情况护理文书书写质量护理技术操作情况无菌技术执行情况抢救器械、药品情况毒、麻、恻、限药品管理情况每月查房结果汇总填写护理质量反馈表，反馈到各科室护理部跟踪检查，评价效果月末计入考评每月中层干部会、护士长例会上，通报检查结果资料归档28护士长夜查房工作流程图护理部制定夜查房制度和计划安排班次填写反馈表，反馈到各科室资料归档每月中层干部会、护士长例会上，通报检查结果护理部汇总检查结果护士长按时检查记录、反馈检查结果通知护士长查房科室反馈改进29护理人员业务培训工作流程图护理部制订年度业务培训、考核计划理论培训实践技能训练“三基理论”学习远程网络教育学习科内业务学习院内业务学习消毒技术训练无菌技术训练基础技术技能训练理论考核实践技能考核半年业务考核全年业务考核资料归档考核通报反馈30护士外出学习、进修管理工作流程图科室制定培训项目通知科室护士长调整科内工作，做好安排上报护理部提交主管院长审批由护理部联系通知进修学习人员到医务科办理手续到院办室备案进修、学习归来办销假手续传达学习内容，开展新业务项目整理相关资料归档31接收护理实习生、试用期护理人员管理工作流程图护理部制定护理人员管理制度办理相关手续接待护理实习生接待试用期护理人员登记岗前培训、教育安排科室每月召开会议，调换科室并进行岗位教育实习期满基础理论考试综合素质测评填写实习手册离院试用期满合格不合格离院科室递交申请领导批准正式分配32医院感染控制工作流程图医院感染管理委员会制定医院感染管理规划、制度医院感染管理科科室感染管理小组措制施定控制落实院感控制措施与制度院感病例报告落实感染管理制度合理应用抗生素制定科室控制措施教医育院培感训染知识预防控制际感知识培训预防控制际感技能培训染医监院测感院感病例监测消毒灭菌效果监测环境卫生学监测抗菌药物合理应用品一及次消性毒医器疗械用购入监督使用监督品一及次消性毒医器疗械用感染散发报告控制感染暴发报告控制消毒灭菌与隔离考评考评疫情登记报告考评结果分析医院感染工作总结落实控制措施控制结果分析工作情况通报反馈提出控制措施核查落实情况资料登记与归档33医院感染控制质量检查工作流程图制定检查内容，确定部门按规范、标准进行检查发现问题、反馈科室，提出改进措施科室整改再查改进效果汇总例会反馈报主管院长资料归档34医院感染病例监测工作流程图住院病人医院内感染形成病例主管医生填写感染病例报告卡按医院感染诊断标准审核病例24小时内上报院感科，同时科内做好登记院感漏报病例监测院感病例是否完整、正确院感专职人员