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医疗质量管理核心制度解读及监管(二）上海市医疗质量控制管理事务中心谭申生一.首诊责任制二.三级医师查房制度三.重危病人抢救制度四.病例讨论制度五.医疗查对制度六.护理查对制度七.术前讨论与审批管理八.医院手术分级与管理制度九.分级护理制度报告提纲一.首诊负责制凡病人经预检挂号到该科就诊或经住院处收住入院（包括留观），应诊医师不得以任何理由推诿病人，要认真询问病情，检查病人，书写病历及做必要的辅助检查。若经检查后认为是其他科疾病或与其他科有关的疾病时，经治医师应将病情及意见记录于病历，再请其他科会诊。（进修、轮转、实习医师不能单独提请会诊，必须由上级医师把关签名。）若科与科之间诊治意见一时不能统一，各科再请示自己的上级医师后协商解决，若仍不能统一，再请医务处、门急诊部协调。在其它科接受该病人之前，首诊科室应负责该病员的一切诊治工作，尤其对重危病员，首诊科室医师要认真观察病情，详细书写病历、病程录，同时采取必要的治疗抢救措施，不得以种种理由贻误病人的病情。在其它科接受该病人后，首诊科室医师与接受科室医师之间要详细交班，对转科的急重危病人，应由首诊科室负责将病人送至接受科，向转入科医师床边交班。附件：关于住院病人“首诊负责制”的实施办法1、多发伤或其它涉及多科的病人，病房首次接诊（或手术）的科室即为首诊科室。2、由首诊科室负责书写病史及病人的日常医疗工作，包括邀请会诊，与家属谈话，重大问题向医务处、门急诊部报告等。相关科室要协助首诊科室，共同做好病人的诊治、抢救工作。3、住ICU的病人，如为涉及多科的复合伤，病情稳定，有转出监护室指征，应由首诊科室接受。如首诊科室认为涉及本科的病情已好转，病人当前的主要矛盾已经是它科的情况，可以在病人转到本科以后，请相关科室会诊。4、多发伤病人，涉及首诊科室的病情已痊愈好转后，余下的病情需继续医治，应转到相应科室，如涉及多科，应转到相对病情关联最大、矛盾最突出的科室。如需动员病人出院，也应当制订好下一步治疗的方案（包括门诊换药、随访、择期再住院手术等），耐心做好解释工作，让病人满意。5、对病情复杂，各科意见不一的病人，医务处有权决定由哪个科收治。临床科室有不同意见，可以反映，但必须服从。重大抢救、特殊疑难病人可由医务处组织院内外大会诊或疑难病例讨论。二.三级医师查房制度副主任以上医师查房：一般病人入院后一周内应有副主任以上医师查房，以后查房时间视病情及治疗效果决定；危重抢救病人根据病情需要查房。主治医师查房：每日1次，查房对象由查房医师决定，优先查新病人、疑难、重危病人、一般病人也应安排查房。住院医师查房：每日2次带领实习医生进行（一般病人为上午查房、下午巡视）。对重危病人随时观察病情变化，并及时处理，必要时请主治医师、主任医师诊治。夜查房：各组日班医师在下班前向值班医师（或总住院医师）交班，值班医师（或总住院医师）接班后带领下级医师巡视本病区住院病人，对交班病人进行重点查房。（一）各级医师查房时间主任、副主任医师：听取下级医师汇报病情及诊疗计划，解决疑难病例，审查重危病人的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；决定转科、转院，进行必要的教学工作；检查医嘱、病史、医疗护理质量；检查医护人员服务质量等。主治医师：对所管病人进行系统查房，尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不明显的病员进行重点诊治；检查病史质量并纠正其中错误的记录；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出院等。对重危、诊断未明、治疗效果不明显的病员，及时请示或提出讨论。住院医师查房，每天应巡视所分管床位的病员，重点查重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病人，查阅辅助检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；下达长期或临时医嘱；遵照上级医师要求下达或更改医嘱，并掌握医嘱执行情况。了解病员饮食情况。主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。（二）查房要求（三）查房前的准备工作住院医师负责（并督促实习医师）一切资料的准备，如：病史、X光片、各项有关检查报告及其它资料等。护士准备查房所需的检查物品等，并请病员陪客离开病房。查房期间，与查房无关的工作，如晨间护理、清扫等，应避免同时进行。三.重危病人抢救制度1、对病情危重的患者，各级医师应当全力以赴，采取一切可以采取的措施，尽力挽救病人的生命。2、各级医师应当履行告知义务，向患者法定代理人或重要家属详细告知病情的严重性、预后、院方采取的抢救措施、需要代理人或家属配合的方式等等，并向他们发出书面“病危通知书”，请收到者在“病危通告书”上签字。“病危通知书”一式三联，一联交给患者代理人或直系亲属，一联粘贴在该病人病历上，另一联送医务处备案。3、对重危病人要加强三级查房，住院医师（含进修医师）应随时观察病情变化并及时处理，必要时应请主治医师、主任医师（副主任医师）临时查房。针对病情变化，及时采取措施，副主任以上医师要在“病危通知”发出以后的三天内，每天对该患者进行查房，在病情需要时，随时查房。查房内容主要是病人当前的主要矛盾及解决矛盾的措施和方法。在病人病情突变，进行抢救时，应由当班最高年资医师主持抢救工作。4、要按要求及时写好病程记录，重危病人（告病危病例）每天要有病情记录。要及时详细记录病情演变及抢救过程（注明参加抢救的人员及主持抢救最高年资医师的职称，抢救起讫时间、方法、效果等）。5、对重危病人，每天除了口头交班，还要有书面交班，有的要进行床边交接班。6、当疾病涉及一个以上科室时，要及时邀请会诊，涉及多科时，可组织全院大会诊，必要时邀请院外专家会诊。医务处要做好院内外大会诊的组织、协调工作。7、对重大的抢救病例，科室要成立抢救小组，由科主任任抢救小组组长；对特别重大的抢救病人，要成立全院抢救小组，由医院分管院长任抢救小组组长。主管科室为主，各相关科室、医务处、护理部等职能部门一起参加，共同制订研究抢救方案，根据病情变化，随时调整治疗措施。8、医技科室、后勤保障部门要为临床第一线服务。满足临床抢救病人的需要。9、节假日，科室要安排好足够的医疗力量。四、病例讨论制度1、临床病例讨论范围时间：（包括临床病理读片讨论会、放射读片讨论会等）（1）诊断不明确或治疗效果不明显的疑难病例，入院二周内讨论。（2）术前病例讨论，术前完成。（3）死亡病例，按原卫生部有关配套文件要求，在规定时间内完成。（4）有教学意义的或对提高临床医师业务水平有一定价值的病例（如有尸解、病理资料证实等）。（5）科室认为有讨论价值的其它病例。2、临床病例讨论要求：（1）凡符合以上临床病例讨论范围第（1）、第（2）、第（3）项，必须每例均讨论，第（4）、第（5）项可由科室选择。（2）临床病例讨论会可以一科举行，也可以由有关部门科室联合举行。（3）举行临床病例讨论会时，负责经治的医师应将有关材料加以整理，事先做好准备。（4）主持人由经治的主任或主治医师担任，由经治的住院医师报告病例，主任或主治医师作补充并解答有关病历、诊断、治疗等方面的问题，提出分析意见。讨论医师充分发表意见，阐明自己的观点。（5）临床疑难病例讨论会内容、死亡病例讨论内容均应详细记录，记入有关讨论记录薄，并整理后记入该病人病程录内。尸检病例可待病理报告出来后再组织一次讨论，特殊病例及有医疗纠纷的死亡病例，讨论时通知医务处、接待办派人参加。（6）术前病例讨论会详见《手术制度》。*疑难病例讨论：疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。*死亡病例讨论死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。五.医疗查对制度为了确保医疗安全，防范医疗过失、医疗事故的发生，特制定本查对制度，全院医务人员务必严格执行。各级医师在下达医嘱、处方、各种检查单时应核对病人姓名、科别、床号、门诊号或住院号、性别、年龄，并填写完整、字迹端正。医师及医技人员在进行各种检查或治疗操作前，应核对病人姓名、性别、年龄、科别、床号和部位。操作前必须全面检查器械用品型号、规格等是否正确，器材是否完好。药剂人员必须认真负责地检查药品的质量、包装、标签和规格剂量等是否正确。配方时应检查医师处方是否符合规格和规定。核对病人姓名、药品名称。剂量是否与处方相符，发药时应查对所发之药品、用法、数量是否与处方相符；查对病人姓名、查对瓶签、药袋用法书写有无错误，经以上核对无错误时方可发给。门急诊配药窗口在发药时应呼叫病人姓名，讲清药品的名称、用法及用量。院内各科室领发药品时必须在发送前核对无误后才能发出，病区护士收到药盘后应当当即点清药品和数量。各种制剂在配制时，必须有人复核，制核双方必须签字。中药配方及煎药，配方后和煎药前必须有专人复核。采取检验标本时，要查对病人姓名、床号和检验目的；送验标本应新鲜，收集方法和安放容器应正确，标本容器上应有标记，检验单应逐项填写。经查对如标本不合规定，标记和检验单字迹不清或可疑时，检验员要退回重办。检验人员在检验前，应查对检验单，标本及病人姓名、床号，检验时要严格遵守操作规程，试验做完后应查对检验程序及核对结果，检验报告单上结果与登记本逐项核对无误后再分发。检验科应指定专人经常或定时检查试剂的准确性。输血科工作人员对鉴定血型、采血、交叉配合试验、血液保存、血液分发等，均应有严格的核对手续。病区护理人员在给病人抽血、验血型、输血时，必须核对病人姓名、性别、床号，领血前须仔细填写领血单。发血时，输血科人员要与领血人共同核对科别、床号、姓名、血型、输血反应卡、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量等。医护人员在给病人输血前，应核对病人姓名、床号、血型（包括老血型）、种类、剂量、住院号、交叉试验单、反应卡、血瓶号，并经第二人复查无误后方可输入。输血中要注意观察病人的变化。手术室赴病区接病人手术时，必须根据手术通知单，核对病人姓名、床号、住院号，并查问是否注射好术前用药及解好大、小便。手术前手术护士、麻醉人员及手术医师都应核对和检查病人姓名、床号、住院号、门诊号（在门诊小手术时）、手术名称、手术部位及麻醉方式等，凡属胸或腹腔手术，手术前后均应详细点清各种缝针（刀片、器械）敷料等数目。脑、胸、腹腔等手术应于缝合前再次点清，完全正确后再缝合。手术室使用消毒用品和药品前，必须检查物品的有效日期及灭菌效果指示试卡情况及药品的颜色、味、澄清度、标签有无脱落，若有过期、裂痕、变色及可疑时一律禁止使用。使用麻醉与毒、限剧药时，应仔细核对，并经第二人复查后方可使用。使用电灼前，手术医师应负责通知麻醉人员和护士，并采取应有的安全措施。各种注射完毕后，将药瓶留下，以备查考，待手术完毕后方可丢失。放射、病理、心（脑、肌）电图、同位素、理疗、超声波、肺（心）功能、内窥镜、激光等部门在接受病人的标本检查单、治疗单，在进行检查或治疗前，要查对病人姓名、性别、年龄、床号或门诊号、住院号、核查治疗要求及部位等。报告发出前仔细核对。放射线透视时如有疑问，应及时请上级医师核对，X线拍片诊断报告尽量做到集体讨论后发出；特种造影检查时要查对用药名称、浓度、剂量、试敏情况及抢救准备工作是否落实等。病理制片时，病理标本、切取组织块、制成腊块、玻璃片均要标明病理号，制片后要与病理申请单及大体标本查对号码、病人姓名、性别；填写报告时，要仔细认真。癌肿病例及疑难病例的报告单一定要经上级医师复核无误后再发出。理疗治疗前要核对临床要求，确定种类及剂量；高频治疗时，检查病人有无金属物。针灸治疗前，应检查针的质量和数量，取针时应查对针数和有无断针。供应室在对器械、敷料包装时，应查对品名、数量、质量；对灭菌消毒要定期检查所用的压力、时间是否按规定执行，并经常向手术室了解灭菌效果指示试卡情况。化学灭菌要查对液浓度，浸泡时间；送发时要