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目录（2015-1-7修订）一、护士长手册填写要求二、护士长工作职责三、护士长每日工作内容四、护理人员基本情况一览表五、科室年度护理工作计划六、科室工作月计划、月小结七、护士长环节质量与安全检查记录八、病区护理质控小组会议记录九、护士长每周查房记录十、护理行政管理查房记录十一、护理安全隐患（不良事件）讨论记录十二、科内护理查房记录十三、科内护理会诊记录十四、科内病例讨论记录十五、护士理论、操作培训考试成绩记录（考试考核资料另存）十六、护士绩效考核记录十七、上半年工作总结十八、年度工作总结十九、科间支援记录二十、护士考勤记录二十一、护理不良事件汇总表二十二、护理人员继续教育登记表二十三、护理人员科研、论文、普通文章登记表二十四、科内开展新技术、新项目登记表二十五、奖惩记录二十六、护士长例会记录、科室护士会记录（用笔记本记录）一、护士长手册填写要求1.护士长手册是病房工作动态变化的真实记录，也是考核护士长管理水平的依据之一，护士长应认真填写。2.根据医院、护理部及本科护理工作情况，制定科内护理工作年计划、月重点及周安排。3.月计划、周安排应具体可行；本月工作小结应注意总结各项工作完成情况，计划未完成应写明原因。4.“护士长环节质量与安全检查记录表”是护士长每月进行科室全面管理的记录，每周至少检查一次，对存在的问题纳入科室质控分析会；每月汇总并填写护理质量持续改进记录表。5.护理教学（业务）查房每季度一次，护理病例讨论记录每季度一次，护理质控分析会议记录每月一次。6.“受奖惩情况”包括科内、院内外、学术委员会等各种奖惩情况。7.护士长休假、出差时间较长，手册应交代理护士长填写。8.护理部每月不定期抽查手册记录情况。9.各科室每年11月30日，上交手册到护理部审阅。二、护士长工作职责1、在护理部主任的领导下，科主任的业务指导下，负责本科室的护理质量、教学、物品管理及内外联系工作。2、按护理部总目标和要求，有计划的安排本科室工作重点，做到月有计划，周有重点，日有安排，定时总结汇报。3、负责本科室的护理管理，科学排班，合理安排护理人力资源。4、负责科室器械、仪器、被服、物品、办公用品等的申领、保管、维护及报修工作；加强科室急救物品药品、备用药、毒麻药管理。5、督促各班、各岗护理人员履行职责，严格执行各项规章制度及护理技术操作规程，对科室护理质量进行自查，制定应急预案，预防差错事故，对不安全事件及时处理、上报，并组织讨论、分析，提出有效的整改措施。6、掌握全病房的护理工作情况，参加科主任查房、科内会诊、大手术前后、新开展手术前后及疑难、死亡病例的讨论；参加并指导危重患者的抢救工作。7、加强护理团队建设，营造良好的工作氛围和高效团队。积极引导本科室护理人员热爱护理专业，加强责任心，改善服务态度，全心全意为患者服务。及时做好上传下达，按时布置和完成医院工作任务，定期向护理部汇报，提供准确信息。8、组织本科室护理查房和护理会诊，审修护理文书，制定学习计划和培训目标，组织护士业务学习与技术训练考核。9、安排进修、实习护士的带教培训，指定有经验和教学能力的护士担任教学工作；并负责检查带教工作。10、定期召开公休座谈会，征求患者和家属意见，积极改进科室护理管理工作。11、利用“5S”管理，保持科室整洁、安静、舒适。督查检查保洁员的工作质量，确保环境清洁卫生12、负责完成护理部安排的护理质量检查任务；定期参加节假日、护士长夜查房等工作。13、开展护理新业务、新技术，开展护理科研工作，总结经验，撰写护理论文。三、护士长每日工作内容上午：1.检查夜班工作，查看夜间医嘱、交班本、标本留取情况以及手术前、特殊检查的准备情况等。2.组织晨会。3.带领床旁交接班，检查新入、危重、手术、分娩、特殊检查等病员的护理工作，进行业务提问及现场指导。4.检查抢救物品、药品的准备情况。5.参加科主任或主治医师查房或危重、疑难病例和术前讨论。6.巡视病房，检查晨间护理、危重病人护理、操作技能、健康教育等护理质量；酌情跟班，检查各班工作并及时进行指导及讲评。7.督促检查医嘱执行情况，杜绝差错事故发生。下午：1．查阅医嘱执行及核对情况。2.巡视病房，检查危重、新入院、手术、分娩等病人的护理及病员一日内的治疗、护理措施落实情况。3.检查出院病员的床单处理及消毒，查看午间、晚间护理。4.检查待手术病人及特殊检查前的准备工作。5.检查全日医嘱执行、护理记录及交班报告书写情况。6.查看夜间物资物品准备情况。7.参加交接班。四、护理人员基本情况一览表序号姓名出生年月日职称层级家庭住址学历毕业时间毕业学校手机号码入/出科时间1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.五、科室年度护理工作计划六、科室工作月计划、月小结一月份工作计划临时工作安排：周工作重点第一周第二周第三周第四周一月份工作小结七、护士长环节质量与安全检查记录项目检查日期存在问题备注安全督查项目设备设施危重特殊患者管理抢救药品/器材/基药麻醉高危药品核心制度岗位职责落实情况消毒隔离各种表格及记录本教学管理健康宣教责任制整体护理及责护工作八、病区护理质控小组会议记录（每月一次）时间：地点：主持人：记录人：参加人员：问题类别存在问题原因分析整改措施效果评价备注院级督查：科内自查各科问题反馈九、护士长每周查房记录日期床边大查房纪要（特殊科室征求患者意见）日期随医生查房纪要（特殊科室征求医生意见）十、职能科室查房记录查房时间：年月日科室：查房者：参加人员：查房项目：负责护士：查房目的：相关知识掌握：检查存在问题：需要协助解决的问题：查房总结、问题整改措施：十一、护理安全隐患（不良事件）讨论记录科别讨论日期报告日期参加人员（签名）：事件发生时间当事人讨论内容：讨论记录：整改措施、处理意见：十二、科内护理查房记录（每季度一次）查房日期责任护士查房者查房类别□护理业务□护理教学参加人员患者姓名床号护理级别医疗诊断病情简介及护理诊断：阳性结果辅助检查特殊治疗用药现存护理问题责任护士希望解决的问题患者、家属要求查房指导意见十三、护理会诊记录患者姓名性别年龄住院号床号会诊科室病情摘要及治疗经过目前诊断：申请科室护士长签名：年月日会诊目的申请科室护士长签名：年月日护理部意见参与会诊人员签名会诊记录记录者（手签名）：年月日十四、科内护理病例讨论记录（每季度一次）患者姓名性别年龄科室住院号主持人讨论日期地点记录人确定（出院、死亡）诊断参加人员需要解决的问题属性：（）普通病例（）疑难危重病例（）新开展手术病例（）抢救病例（）死亡病例讨论主要内容:十五、护士理论、操作培训考试成绩记录时间成绩姓名一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月理论技能理论技能理论技能理论技能理论技能理论技能理论技能理论技能理论技能理论技能理论技能理论技能十六、月份护士绩效考核记录（临床科室）项目姓名考评成绩（100分）工作量分其它加分、扣分情况一票否决内容合计总分护士确认签名医生护士测评50%主任、护士长测评30%患者测评20%加分扣分内容分值内容分值十七、上半年工作总结十八、年度工作总结十九、科间支援记录姓名起止时间支援科室支援天数备注二十、护士考勤记录姓名一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月二十一、护理不良事件汇总表统计时间：年月日——年月日月份压疮其它不良事件难免压疮压疮发生压疮转归给药错误药物外渗意外拔管跌倒坠床输血事件标本采集自杀走失烫伤针刺伤投诉纠纷医疗器械其他二十二、护理人员继续教育登记表姓名层级职称会议（学习班）名称起止时间举办单位会议地点学分或成绩二十三、护理人员科研、论文、普通文章登记表姓名论文名称论文发表论文交流备注刊物名称发表时间会议名称交流时间二十四、科内开展新技术、新项目登记表时间开展新技术、新项目名称培训者考核者参加人员签字备注二十五、奖惩记录日期奖惩类别奖惩原因奖惩人员护士行为规范考核记录（半年一次）日期考核对象考核内容及评分（100）分职业素质工作态度工作质量服务态度专业技能规章制度团结协作岗位职责操作规程患者反映总分10分10分10分10分10分10分10分10分10分10分护士长与护理人员谈心记录（全年至少与每位护士谈心1次）日期护士姓名谈话内容有何意见和建议新入职、轮岗、进修生管理纪要日期姓名培训、轮岗进修时间带教老师姓名理论考试成绩操作考核项目及成绩综合评定学生联系电话工作单位护理工作量统计（住院部）月份入院人数留观人数病危重人数特护人数一级护理人数抢救死亡人数投诉次数培训人次实际开放总床日数实际占用总床日数护士与病床比例急救物品完好率器械消毒灭菌合格率人数成功率1月2月3月4月5月6月半年合计7月8月9月10月11月12月半年合计全年合计